I generalites sur la protection sociale








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Quelles sont les différentes dépenses de santé ? (TD N°22)

 La "dépense nationale de santé" représentait, en 2001, 9,5 % du PIB (source : OCDE), ce qui plaçait la France au quatrième rang des pays industrialisés, derrière les États-Unis (13 %), la Suisse (10,7 %) et l'Allemagne (10,6 %).

Cette part a fortement progressé depuis 1990, où elle s'élevait à 8,7 % du PIB. Les Français consacrent ainsi une part croissante de leurs ressources à la santé : la part de la "consommation de soins et biens médicaux" (l'un des "coefficients budgétaires") dans la "consommation effective des ménages" atteint 12,6 % en 2001 contre 11,4 % en 1990 (source : Comptes de la Santé, DREES).

 Les "dépenses de santé", retracées dans les Comptes de la santé, recouvrent différents types de prestations 

  1. les frais "d'hospitalisation" (45,8 % des soins et biens médicaux en 2000) ;

  2. les frais de "médecine de ville", ou "soins ambulatoires" (= la visite chez le médecin, ou son déplacement à domicile) (26,4 %). Ils comprennent essentiellement les honoraires des médecins, des dentistes et des auxiliaires médicaux, ainsi que les frais d'analyse de laboratoires ;

  3. les dépenses de "médicaments"(20,8 %) ;

  4. les dépenses d'optique, de prothèses et d'autres "petits matériels médicaux" (5,5 %) ;

  5. les frais de "transports sanitaires" ("publics" ou "privés") (1,6 %).

Il convient d'ajouter à ces "prestations en espèces", donnant lieu à un remboursement, partiel ou total, des frais engagés, des "dépenses en nature ", lorsqu'un assuré social se retrouve dans l'incapacité de travailler pour cause de maladie : elles prennent la forme "d'indemnités journalières".

 Si les "subventions" au système de soins, les dépenses de "recherche et de formation médicales", celles de "gestion de l'administration sanitaire" et celles liées à la "médecine préventive" (médecine scolaire, du travail, protection maternelle et infantile) sont également prises en compte, on obtient la "dépense courante de santé". Celle-ci se montait à 148 milliards d'euros en 2001, soit 2321 euros par habitant.

La maîtrise des dépenses de santé :

La croissance des dépenses de santé est un phénomène commun à la plupart des pays développés. Elle est en partie liée à des phénomènes structurels : 1° élévation du niveau de vie, 2° progrès des techniques médicales, 3° apparition de nouvelles pathologies, 4° vieillissement de la population,...

Pour autant, ce constat ne peut expliquer les différences très importantes de coût des systèmes de santé pour des pays aux performances sanitaires comparables (démarche "néo-classique" typique, en termes "d'utilitarisme"). De plus, cette évolution est à l'origine d'un déficit croissant de l'assurance maladie, qui : 1° pose des problèmes récurrents de financement et 2° limite les ressources disponibles pour financer à l'avenir d'autres besoins sociaux (ex : retraites).

Ces considérations ont conduit à multiplier depuis les années 1970 les "politiques de maîtrise des dépenses de santé", avec un succès limité jusqu'à présent.

Une évolution non maîtrisée des dépenses de santé

Les dépenses de santé ont très fortement augmenté ces quarante dernières années. Elles ont progressé plus vite que la richesse nationale : la consommation de soins et de biens médicaux atteint ainsi 8,7 % du PIB en 2001 contre 4,2 % en 1960 (source : Comptes de la santé en 2001).

La France est désormais le quatrième pays industrialisé pour la part des dépenses de santé dans le PIB, derrière les États-Unis, l'Allemagne et la Suisse. Elle dépense plus que ses principaux partenaires européens, mais pour des performances sanitaires assez proches.

Une efficacité limitée des politiques de maîtrise par les quantités et les prix

Les premières politiques mises en oeuvre ont privilégié une approche quantitative des problèmes de santé. Elles ont principalement reposé sur :

1) La maîtrise de l'offre

Dans le domaine des soins de ville, cela a conduit à la mise en place d'un numerus clausus à l'entrée des études de médecine. Institué en 1972, ce dispositif agit toutefois avec retard et n'a donc pas empêché un doublement du nombre de médecins entre 1971 et 1995.

En matière hospitalière, la carte sanitaire, instaurée en 1970, a représenté jusqu'en 1991 le principal instrument de régulation et de planification hospitalières : elle visait à rationaliser les structures hospitalières (reconversion des services, réduction du nombre de lits) en définissant au niveau national des indices d'équipement par secteur sanitaire. Mais, considérée comme trop rigide, son champ et son rôle ont été progressivement réduits au profit des Schémas Régionaux d'Organisation Sanitaire (SROS). Ceux-ci ont été introduits par la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière. Ils constituent une projection à moyen terme de la répartition géographique souhaitable des équipements.

2) L'encadrement des prix

Deux secteurs ont fait l'objet de mesures particulières d'encadrement des prix : les soins ambulatoires (fixation des tarifs des professionnels de santé par convention) et le médicament. Ces mesures se sont révélées pourtant peu efficaces car elles ont été compensées par une augmentation des volumes et n'ont pas eu d'effet notable sur les prescriptions. De plus, elles sont mal acceptées par les professionnels de santé qui les contestent en y voyant une maîtrise purement "comptable" des dépenses de santé (ce sont des "professions libérales" ….).

3) La régulation de la demande de santé

Elle s'est traduite par la mise en place du ticket modérateur et du forfait hospitalier. Ces mesures ont eu un impact limité dans le temps, notamment parce que les organismes complémentaires ont pris en charge la plupart de ces frais qui n'étaient plus remboursés par la sécurité sociale. Par ailleurs, elles ont freiné, du moins jusqu'à la mise en place d'une Couverture Maladie Universelle (CMU), l'accès aux soins d'une partie de la population qui ne pouvait se doter d'une complémentaire santé.

L'insuffisance des politiques de maîtrise globale

Face aux limites des politiques quantitatives et sectorielles de maîtrise des dépenses de santé, les pouvoirs publics ont privilégié des approches plus globales.

1) La mise en place d'enveloppes globales et le renforcement de la contractualisation

La loi organique du 22 juillet 1996 a instauré le vote annuel d'un Objectif National d'évolution des Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM). Celui-ci est réparti ensuite entre les grandes catégories de dépenses : hôpitaux, soins de ville, médico-social. Pour l'hôpital, l'objectif est décliné par régions et donne lieu à une négociation entre les établissements et les agences régionales d'hospitalisation, créées à cette occasion. Pour les soins de ville, les caisses de sécurité sociale négocient avec les professionnels de santé la répartition de l'enveloppe dans le cadre d'annexes aux conventions.

2) L'amélioration des pratiques et la responsabilisation des professionnels

La maîtrise médicalisée des dépenses de santé vise à proscrire les comportements abusifs tout en améliorant la qualité des soins. Elle prend essentiellement la forme de "bonnes pratiques" diffusées auprès des professionnels de santé. Elle a été inaugurée par la mise en place de références médicales opposables en 1993 (référentiels de bonne pratique médicale visant à éviter des actes et des prescriptions inutiles) et a été prolongée à l'occasion de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2000 par des accords de bon usage des soins. Ceux-ci peuvent être conclus au niveau national ou régional par les partenaires conventionnels et doivent définir des "objectifs médicalisés d'évolution des pratiques". Individuellement, les médecins peuvent également adhérer à un contrat de bonnes pratiques. La loi du 6 mars 2002 relative aux relations conventionnelles prévoit le développement de tels dispositifs.

3) Le renforcement de la coordination des soins.

L'ordonnance du 24 avril 1996 a introduit à titre expérimental deux nouveaux dispositifs : les réseaux de soins, qui réunissent autour d'une pathologie plusieurs professionnels de santé, et les filières de soins, organisées autour d'un médecin référent qui décide de l'orientation du patient et assure son suivi médical.

Ces modes d'organisation se sont toutefois peu développés, en particulier les filières de soins, qui regroupent moins de 1 % des patients. La loi de financement de la sécurité sociale de 2002 a mis en place un dispositif simplifié d'agrément et de financement des réseaux de santé.

Toutefois, l'ensemble de ces mesures apparaissent aujourd'hui insuffisantes. A l'exception de 1997, l'ONDAM a ainsi été dépassé chaque année : de 2,6 milliards d'euros en 2000 et 2001, principalement du fait des soins de ville et surtout des dépenses de médicaments.

Les autres voies ouvertes

De nouvelles mesures ont été annoncées : le vote d'une loi de programmation quinquennale en santé publique, pour assurer une meilleure articulation entre l'ONDAM et les priorités de santé publique, la mise en place de forfaits de remboursement pour les médicaments appartenant à des groupes génériques, le renforcement de l'évaluation médicale...

D'autres mesures sont attendues. Les exemples étrangers permettent d'isoler différentes pistes susceptibles de prolonger la réflexion ainsi engagée :

  1. la promotion d'une nouvelle "gouvernance" de l'assurance-maladie, associant davantage les professionnels de santé à la gestion du système ;

  2. le développement de la concurrence dans le système de santé (notamment entre assureurs ou producteurs de soins) ;

  3. la définition d'un panier de biens et de services de santé, assurant le remboursement des seuls soins dont l'utilité est médicalement avérée et qui sont jugés fondamentaux et prioritaires par la collectivité ;

  4. la régionalisation du système de santé, soit par une déconcentration renforcée aboutissant à la mise en place d'agences régionales de santé, qui couvriraient le champ de l'hospitalisation, des soins de ville, voire du secteur médico-social, soit par un mouvement de décentralisation au profit des collectivités locales.

L'exercice est toutefois difficile, car un équilibre est constamment à rechercher entre trois impératifs : 1° le maintien des performances sanitaires globales et de l'accès aux soins ; 2° la qualité et la sécurité des soins ; et, enfin, 3° la maîtrise des dépenses de santé.

Les retraites (TD N°23)

Quelle est la différence entre retraite par répartition et retraite par capitalisation ?

 1)_ Dans un système de "retraite par répartition", les cotisations, versées par les actifs au titre de l'assurance vieillesse, sont immédiatement utilisées pour payer les pensions des retraités. Ce système repose donc sur une forte solidarité entre générations. Son équilibre financier dépend du rapport entre le nombre de cotisants et celui des retraités (1,7 en 1998 dans le régime général). Les taux de croissance des revenus et de la population active occupée constituent dès lors les deux principaux facteurs d'évolution.

 2)_ Dans un régime de "retraite par capitalisation", la logique est différente : les actifs d'aujourd'hui épargnent en vue de leur propre retraite. Les cotisations font l'objet de placements financiers ou immobiliers, dont le rendement dépend essentiellement de l'évolution des taux d'intérêt. Cette capitalisation peut être effectuée dans un cadre individuel ou collectif (ex : accords d'entreprise), ce qui peut permettre de réintroduire une dose de solidarité.

 Les premières assurances sociales mises en place dans les années 1930 reposaient sur un système de retraite par capitalisation. Mais au sortir de la guerre, l'idée de solidarité s'est imposée. Les ordonnances de 1945 créant la sécurité sociale ont institué un régime par répartition, qui prévaut encore aujourd'hui pour les régimes de base et complémentaires.

 Toutefois, plusieurs pays, face notamment aux difficultés de financement des retraites, ont décidé d'introduire une dose de capitalisation privée dans leurs systèmes de protection sociale (ex : Allemagne en 2001). La France a pour l'instant privilégié les dispositifs publics, à travers la mise en place en 1999 d'un "fonds de réserve des retraites".

La question des retraites :

Depuis une décennie, la question des retraites occupe régulièrement le devant de la scène publique. La prise de conscience des conséquences potentielles du vieillissement démographique, et plus particulièrement de l'arrivée à la retraite des générations nombreuses du " baby boom " à l'horizon 2005-2010, conduit régulièrement les analystes à faire des prévisions alarmistes sur l'avenir de notre système de retraite et à souligner l'urgence des réformes à entreprendre.

Les craintes concernant la viabilité des systèmes de retraite s'appuient sur deux constats :

1)_ Le premier est d'ordre démographique : le vieillissement continu de la population, résultant de l'allongement constant de l'espérance de vie et de la baisse du taux de fécondité, contribue à l'accroissement structurel du poids des plus de 65 ans dans la population. Egal à 16,2 % de la population totale aujourd'hui, il atteindrait 29 % en 2040. Cette évolution à long terme devrait être aggravée dans les prochaines années par un phénomène plus conjoncturel : l'accès à la retraite des classes d'âge nombreuses de l'après-guerre entraînant une augmentation du nombre de retraités et des dépenses du système de retraite.

2)_ Le second constat est d'ordre économique et social : il s'agit de la diminution de la durée de la vie active. Elle s'explique à la fois par une entrée plus tardive des jeunes sur le marché du travail (22 ans aujourd'hui contre 18 il y a 30 ans) et par une diminution importante de l'âge moyen de cessation d'activité (58,9 ans contre 62,4 ans) qui tient à la chute du taux d'activité des salariés âgés de 55 ans et plus (30 % contre 60 % il y a 30 ans). La réduction du nombre de cotisants, accentuée par les périodes de chômage et d'inactivité, se traduit par une baisse des ressources du système.

Les prestations consacrées à la vieillesse représentent aujourd'hui 44 % des dépenses de protection sociale en France.

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