Certificat médical pour demande d’admission en soins psychiatriques à la demande d'un tiers en cas d’urgence

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titre	Certificat médical pour demande d’admission en soins psychiatriques à la demande d'un tiers en cas d’urgence
date de publication	27.12.2016
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Certificat médical pour demande d’admission en soins psychiatriques à la demande d'un tiers en cas d’urgence

(loi du 05/07/2011)

Je soussigné(e) __________________________________________________________, docteur en médecine, certifie avoir examiné

M ______________________________________________________________________

Né(e) le ___ / ___ / _____ à ________________________________

et présentant les troubles suivants^¹ :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

En conséquence, j’estime que l’état de santé de M _______________________________ nécessite son hospitalisation sans son consentement et impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier dans un établissement défini par l’article L3222-1 du code de la santé publique en application de l’article L3212-3 du code de la santé publique. J’atteste que je ne suis ni parent, ni allié au 2^e degré inclusivement avec le Directeur de l’établissement accueillant ce malade, ni avec l’auteur de la demande d’admission, ni avec la personne à hospitaliser.
A Boulogne sur mer, le ___ / ___ / _____
Signature et tampon

1 Constater l’état mental et indiquer les particularités de sa maladie

C
/

entre Hospitalier de Boulogne-sur-Mer, BP 609, 62321 Boulogne-sur-Mer Cedex, Tel : 03 21 99 33 33 - Fax : 03 21 99 30 00

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