Le programme économique du Premier ministre








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Appropriations et pratiques

La seconde partie de l’ouvrage s’intéresse plus particulièrement à la controverse métrologique [2], sur la convergence tarifaire entre établissements publics et privés. L’intérêt principal du travail de P.-A. Juven est de montrer que la comptabilité hospitalière est plus complexe qu’il n’y paraît, dans la mesure où elle rétroagit également sur les acteurs quantifiés. Les outils de quantification comme la statistique et la comptabilité ne sont pas seulement des instruments de preuve, mais également de gouvernement (Desrosières, 2014). La comptabilité participe pleinement au gouvernement des organisations publiques par la quantification.

À partir de 2004, l’administration appelle de ses vœux une convergence des tarifs des secteurs public et privé. Dans cette perspective, deux acteurs politiques vont émerger : la Fédération hospitalière de France (FHF), publique, et la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP). Le débat entre ces deux acteurs et l’administration porte sur la qualification et la mesure de l’activité des hôpitaux. C’est ce que P.-A. Juven, en s’inspirant des travaux de Franck Cochoy (2002) appelle le qualcul [3]. Les hôpitaux publics et les cliniques privées, vont progressivement s’emparer de ce qualcul et en discuter les failles. La controverse sur la comparaison des tarifs publics et privés génère des écarts, en d’autres termes des objets produits par les instruments afin d’inciter les gouvernés à accroître leurs performances. Dans les faits, les représentants des établissements publics et privés auraient dû s’emparer des écarts pour diminuer leurs coûts et non pas pour critiquer les modalités mêmes de la quantification.

L’auteur s’attache également à montrer comment les associations de malades s’approprient la T2A. L’intervention croissante des associations de malades et la naissance du patient actif [4] sont des éléments connus de la littérature. P.-A. Juven étudie ici l’intervention spécifique d’une association de malades, Vaincre la mucoviscidose, dans le débat autour de la valorisation monétaire de la maladie dans la T2A et met en évidence son activisme gestionnaire. L’association s’approprie progressivement le calcul des coûts, ce qui invalide l’idée selon laquelle les gouvernés, en l’occurrence les associations, sont soumis aux instruments managériaux. Au contraire, l’auteur montre de quelle façon l’association investit les lieux du codage et s’empare de la T2A pour en remettre en cause son application à une pathologie lourde. L’association critique l’outil en montrant que la vision standardisée du soin va à l’encontre de l’hétérogénéité des patients et donc les différences de mesure du temps que cela suppose.

L’auteur montre enfin comment les acteurs de l’hôpital critiquent les effets de la tarification à l’activité sur leur travail. Elle s’accompagne en effet d’une conversion gestionnaire des hôpitaux. Désormais, il importe de connaître le niveau d’activité des services et des pôles, la durée moyenne des séjours et le taux d’occupation des lits. Les outils de quantification des gestionnaires ont ainsi pour objectif d’influencer le comportement des praticiens hospitaliers afin d’optimiser l’utilisation des lits. Dans le même ordre d’idée, les pouvoirs publics utilisent la tarification à l’activité pour inciter les acteurs à pratiquer par exemple la chirurgie ambulatoire. Cette incitation ne résulte pas seulement des recommandations de bonnes pratiques, mais également d’une meilleure valorisation des GHS de chirurgie ambulatoire par la tutelle. La T2A a, sans aucun doute, une action sur la pratique médicale. Elle génère des tensions entre la direction qui préfère que les services réalisent des « trucs qui rapportent » en d’autres termes des actes valorisés, et le praticien qui considère que dans un hôpital public « on ne peut pas faire les opérations qui rapportent et pas celles qui ne rapportent pas » (p. 202).

Conclusion

Le travail de Pierre-André Juven est intéressant pour plusieurs raisons. D’abord parce qu’il montre comment ces outils de gestion se sont imposés au monde hospitalier. Le PMSI et la T2A ne représentent pas seulement des méthodes de management pour la tutelle, ils permettent de donner aux acteurs gouvernés une conscience gestionnaire. Mais le PMSI d’une part et la T2A d’autre part relèvent de logiques différentes. Le premier relève d’une logique de gouvernement par dotation et suppose que les établissements négocient directement avec la tutelle des suppléments de dotation. En revanche, la T2A s’inscrit dans une logique tarifaire et l’établissement produit un soin pour lequel il est rémunéré par l’Agence régionale de santé (ARS).

Ensuite, l’auteur nous montre que la T2A ne constitue pas seulement un instrument de quantification, mais également de qualification. Il s’agit d’abord d’un instrument de quantification qui permet de définir le coût d’un séjour hospitalier. La T2A quantifie en ce sens qu’elle attribue un GHS, en d’autres termes un tarif, à chaque séjour. Mais, elle qualifie également en ce sens qu’elle statue sur ce qui est compris dans le GHS (la durée du séjour, produits pharmaceutiques, temps de personnels utilisés, etc.). Il s’agit, pour reprendre les termes de Michel Callon (2009, p. 255), d’un processus de valuation, c’est-à-dire « l’ensemble des récits, mécanismes, dispositifs, outils qui constituent les valeurs et, simultanément, mettent en place leur mesure ».

Enfin, ce travail montre la façon dont les acteurs gouvernés s’emparent des outils de gestion et les interprètent. Ainsi, pendant longtemps les médecins ont traité avec dédain le PMSI qualifié, non sans humour, de « Petit machin sans importance », et ralenti sa mise en œuvre (Ogien, 2013). Aujourd’hui, ils peuvent répondre favorablement aux incitations de la tutelle, mais ils veillent également à ce qu’elles n’aillent pas à l’encontre des intérêts des patients en favorisant l’apparition de soins au rabais. Les établissements, quant à eux, ont rapidement compris l’intérêt d’une telle méthode en « sélectionnant » des malades dont le coût est inférieur à celui du Groupe homogène de séjour. À vouloir lutter contre certains comportements opportunistes, la tarification à l’activité en favorise d’autres.

Aller plus loin

 Janine Barbot, « How to build an “active” patient ? The work of AIDS associations in France », Social science and medicine, vol. 62, n° 3, 2006, p. 538-551. 

 Janine Barbot, Nicolas Dodier, « L’émergence d’un tiers public dans le rapport médecin-malade. L’exemple de l’épidémie à VIH », Sciences sociales et santé, vol. 18, n° 1, 2000, p. 75-117. 

 Philippe Batifoulier, François Eymard-Duvernay, Olivier Favereau, « État social et assurance maladie. Une approche par l’économie des conventions », Économie appliquée, vol. 60, n° 1, 2007, p. 203-229. 

 Michel Callon, « Éléments pour une sociogie de la traduction. La domestication des coquilles Saint-Jacques et des marins-pêcheurs de la baie de Saint-Brieuc », L’année sociologique, n° 36, 1986, p. 169-208. 

 Michel Callon, « Postface. La formulation marchande d’un bien », in François Vatin (dir.) Évaluer et valoriser une sociologie économique de la mesure, Toulouse, Presses universitaires du Mirail, 2009, p. 247-269. 

 Franck Cochoy, Une sociologie du packaging ou l’âne de Buridan face au marché, Paris, Presses universitaires de France, 2002. 

 Nicolas Da Silva, Maryse Gadreau. « La médecine de ville en France : la grande transformation ? »La vie des idées, 2016. 

 Alain Desrosières, Prouver et gouverner. Une analyse politique des statistiques publiques, Paris, Éditions de La Découverte, 2014. 
 Jean-Paul Domin, Une histoire économique de l’hôpital (XIXe-XXe siècles). Une analyse rétrospective du développement hospitalier. Tome II (1945-2009), Paris, CHSS, La Documentation française, 2013. 

 Jean-Paul Domin. « La réforme de l’hôpital public. Un management sans ménagement », La vie des idées, 2016. 

 Marie-Anne Le Garrec, Malik Koubi, Annie Fenina, « 60 années de dépenses de santé. Une rétropolation des comptes de la santé de 1950 à 2010 », Études et résultats, n° 831, 2013. 

 Albert Ogien, Désacraliser le chiffre dans l’évaluation du secteur public, Versailles, Éditions Quæ, 2013.
M1717 : Hamon se met en mouvement

Rompant avec le PS, Benoît Hamon a lancé le Mouvement du 1er juillet, ou M1717. Cette tentative de structurer la gauche écologiste et socialiste, entre Macron et Mélenchon, peut-elle être autre chose que l’écurie de l’ancien candidat à la présidentielle ?

Les applaudissements sont couverts par les cris de joie. Quand Benoît Hamon annonce : « Je quitte le Parti socialiste », la grande majorité du public réuni sur la pelouse de Reuilly, ce samedi 1er juillet, ne cache pas sa joie. L’officialisation de ce choix éclipse même l’objet de ce rassemblement auquel participent, selon les organisateurs, « 11.000 personnes ». Certes, le Mouvement du 1er juillet, ou M1717, est bien lancé sur les rails mais il est désormais très identifié à l’ancien candidat socialiste à l’élection présidentielle.

Ce nouveau mouvement, qui affirme avoir vocation à occuper de manière transpartisane « l’espace entre le centre droit de Macron et la gauche radicale de Mélenchon », se veut un lieu de rencontre entre socialistes, écologistes, communistes, républicains, militants syndicaux ou associatifs, intellectuels… Avec pour objectif de participer à « la création de la grande maison de gauche sans laquelle aucune victoire n’est possible ».

Uppercuts

Pour autant, à voir la foule réunie, on comprend pourquoi Benoît Hamon en salue « la cohérence et l’homogénéité ». Si le dirigeant du PCF Christian Picquet et les responsables écologistes Jadot et Duflot, entre autres, sont là, l’assistance rompt avec le mélange qui marquait la campagne des primaires. Reuilly est majoritairement blanche et de classes moyenne à moyenne sup. Venu des Vosges, ce militant proche de Filoche tente de positiver : « C’est déjà bien de rassembler son camp ».

En termes de camp, la "jeune garde" socialiste est là. À côté des hamonistes fidèles, tels que Michel Pouzol ou Guillaume Balas, on croise le député d’Alfortville et ex première gâchette de Manuel Valls, Luc Carvounas. François Lamy est venu de Lille et avec sympathie. « Vu l’état de la gauche, au-delà même du Parti socialiste, toutes les initiatives qui permettent de réfléchir sont les bienvenues », salue celui que l’on présente encore comme le bras droit de Martine Aubry.

« Je quitte le Parti socialiste, mais pas les socialistes ni le socialisme », tonne Benoît Hamon depuis sa tribune. Ce ne sont pas des tacles qu’il réserve au parti qu’il a rejoint en 1987 et auquel il « doit tout », comme il le reconnaît lui-même. Ce sont des uppercuts d’une lucidité cruelle. « Ces dernières années, les différences entre le PS et les Républicains ont été surjouées. Le nom des lois diffère, mais pas leur orientation ni leur contenu », martèle l’ancien ministre. Chacun de ces coups est salués par des vivats.

Adieu ou au revoir ?

Mais, pour une partie de la vieille garde hamoniste, l’enthousiasme est plus tempéré. Les fidèles comme Michel Pouzol ou Tania Assouline confirment qu’ils restent au PS. D’autres, s’ils « comprennent que Benoît cogne », faisant écho aux propos de leur chef de file sur « les reniements »et « le ressentiment », ne les reprennent pas clairement à leur compte. Les débats ont été vifs entre eux ces dernières semaines sur la stratégie à adopter alors que le congrès du Parti socialiste devrait avoir lieu au printemps 2018.

Actant ces désaccords, Hamon n’appelle pas, d’ailleurs, à quitter le parti. Sa décision est donc « personnelle ». À ceux qui restent au PS, il refuse de dire « adieu », il dit « au revoir, à bientôt dans les combats qu’il faudra mener » face au « président Jupiter » et à « la Ve République du "moi président" et du "moi populiste" ». Macron et Mélenchon font l’objet de ses assauts, même si la rigueur intellectuelle impose de dire que le président de la République concentre, tout de même, plus les attaques de l’ex député des Yvelines.

Si l’on écarte le fait qu’il assume clairement une visée de conquête du pouvoir, à terme, ce Mouvement du 1er juillet ressemble pour beaucoup à une version XL du Mouvement commun, créé par Pouria Amirshahi en 2015. L’ancien député des Français de l’étranger avait d’ailleurs mis à disposition de Hamon l’armature de ce qui proposait, déjà, « de lutter contre les tribus de la gauche ». L’ancien candidat à la présidentielle préfère appeler à faire craquer les « carcans » et les « enclos », ciblant la jeunesse pour « refaire la gauche ».

Première étape

Las, en quittant le PS, Hamon a pris un gros risque. S’il le fait, c’est pour tenter de crédibiliser une démarche ouverte en direction des écolos et des communistes, lesquels font l’objet de toutes les attentions. Mais en n’ayant plus d’autre engagement que celui d’animer le M1717, le Breton prête le flanc à l’accusation de vouloir créer son écurie pour 2022. Sentant le coup venir, il s’en est défendu préférant en situer l’objet dans un « temps long ». Temps borné, déjà, comme « première étape » à 2019.

Proche de la sénatrice de Paris Marie-Noëlle Lienneman, Bertrand reconnaît l’intérêt de cette étape. « Avec son mode de scrutin proportionnel, les européennes sont un bon moment pour poser en actes les débuts de la recomposition à gauche », glisse le militant. Assurément, Hamon maîtrise aussi bien ce calendrier.

D’ici là, le Mouvement du 1er juillet participe à l’émiettement de la gauche, la renvoyant au début des années 60 quand, le gaullisme triomphant, la gauche non communiste s’était explosée dans une myriade de clubs.
Le programme économique du Premier ministre

7 juillet 2017

Le soufflé est retombé. Le programme économique d’Édouard Philippe est une immense déception. Dans ses grandes lignes, le contenu était connu depuis la campagne électorale. Ce que l’on attendait avec enthousiasme, c’était les détails : les ordres de grandeur et l’échéancier. Le moins que l’on puisse dire, c’est que la désillusion est intense.

Rien, ou presque, sur les grandes réformes annoncées : marché du travail, sécurité sociale, retraites, allocations chômage et Pôle emploi. On peut continuer à rêver et s’imaginer que ces questions seront prises en charge par l’Élysée. Il n’empêche, ce sont de grandes lois qui sont attendues et c’est le gouvernement qui devra les présenter au Parlement.

C’est sur le budget que la déception est la plus forte. Le Premier ministre entend terminer l’année avec un déficit de 3% du PIB : après le dérapage du premier semestre, le serrage de vis devra être fort au second semestre. Ce retour de l’austérité a quelque chose de suicidaire dans la mesure où il annonce un ralentissement économique pour 2018, les effets de la politique budgétaire se faisant sentir avec un décalage d’au moins six mois.

Les ambitions budgétaires pour le quinquennat sont très en-deçà de ce que l’on pouvait escompter. La dépense publique devrait baisser de 3% du PIB d’ici 2022. Elle représente aujourd’hui 57% du PIB, contre 44% en Allemagne. Un objectif de baisse de 10% sur cinq ans n’avait rien d’impossible et aurait eu du sens. Et même ainsi, le Premier ministre n’a pas expliqué comment il allait s’y prendre.

On se souvient que Macron avait annoncé une baisse des effectifs de la fonction publique de 100 000 personnes, contre les 500 000 annoncés par Fillon, donc au bas de la fourchette. Philippe n’a fourni aucun détail sur les sources d’économie. Baisser les dépenses publiques est politiquement compliqué et l’expérience montre que les objectifs sont revus à la baisse dans le feu de l’action. En partant d’un objectif aussi modeste et dénué de la moindre précision, le gouvernement annonce déjà qu’il accouchera d’une souris. Or le poids du secteur public est, avec le marché du travail, la raison majeure de la faiblesse de l’économie française.

Ce manque d’ambition se retrouve tout naturellement pour ce qui concerne la baisse des prélèvements obligatoires de 1% du PIB d’ici 2022. Sarkozy et Hollande les avaient augmentés de 44% à 47% entre 2009 et 2017. On avait parlé de matraquage fiscal. On attendait d’un gouvernement ambitieux qu’il efface le matraquage et même qu’il aille plus loin ; rien de tel. En ce sens, on reste dans la continuité des erreurs d’un passé que l’on nous avait annoncé révolu.

La baisse de la fiscalité sur les entreprises, qui doit passer d’un taux de 33% aujourd’hui à 25% en 2022, est un bon ordre de grandeur. Il faut dire que cela nous est imposé par la concurrence internationale. En revanche, la réforme du CICE devra attendre 2019. Cette réforme va dans le bon sens car le CICE est une usine à gaz qui bénéficie surtout aux grandes entreprises, les seules à disposer de la bureaucratie nécessaire pour dialoguer avec celle de l’État. Dans la mesure où l’on en ferait bénéficier les entreprises plus modestes, le coût est faible. Alors pourquoi attendre deux ans ? Philippe ne s’en est pas expliqué.

Prudence, ambition réformiste ou calcul électoral ?

Voilà, c’est tout pour le budget. Il y a quelques mesures de solidarité (pour les handicapés ou les petites retraites). Une revalorisation de la prime d’activité, une bonne idée si elle réduit la durée du chômage car intelligemment couplée avec la réforme du marché du travail. Des gadgets concernant le logement et l’incontournable très haut débit pour tous. Et un programme d’investissement public de 50 milliards, relent du très dévalué État-stratège : on peut douter de son efficacité même s’il doit être piloté par Jean Pisani-Ferry. Mais rien de concret sur l’Europe, sinon qu’elle doit être protectrice pour être aimée.

Au début d’un quinquennat, on guette les petits signaux qui pourraient indiquer ce qui va se passer. Avec un programme économique qualitativement bien pensé, qui suggérait une remise en cause de la passivité économique de ses prédécesseurs, Emmanuel Macron a soulevé de très grands espoirs. Jugé à l’aune de ces espoirs, le programme développé par Edouard Philippe apparaît prudent, voire étriqué.

Une première interprétation est que l’on évite de secouer le bateau macroéconomique pour se concentrer sur les grandes réformes (marché du travail, fin du paritarisme de 1945, gestion dynamique de l’administration). Une autre interprétation, déprimante, est que la prudence reste plus en vogue que les grandes ambitions. Une dernière possibilité est que Macron pense à deux quinquennats et remet au second la réduction du poids de l’État et les réformes associées. 
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