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particulier assuré ou une entité assurée ont-ils été impliqués dans :




  1. i. Un litige ou une procédure administrative en matière d’antitrust, de pratiques commerciales déloyales, de droit d’auteur ou de brevet?




Oui  Non 

  1. Un litige ou une procédure lié à l’emploi ou à la main d’oeuvre?



Oui  Non 

  1. Une poursuite civile ou pénale ou une procédure administrative comprenant une accusation ou une allégation relative à la violation d’une loi ou d’un règlement fédéral, provincial ou étatique, y compris la législation régissant la pollution, les valeurs mobilières, la santé et sécurité au travail ou la retraite?






Oui  Non 


iv. Un recours collectif ou une action dérivée?

Oui  Non 




Si oui à l’un des points ci-dessus, veuillez fournir tous les détails :

     






10. ASSURANCES/ RÉCLAMATIONS EN COURS /ANTÉRIEURES


(a)

Type d’assurance

Date d’expiration

Assureur

Limite

Franchise

Prime




Administrateurs et dirigeants

     

     

     

     

     




Pratiques d’emploi

     

     

     

     

     




Fiduciaire/Retraite

     

     

     

     

     




Vols et détournements

     

     

     

     

     




Enlèvement et rançon

     

     

     

     

     




(b) Au cours des cinq dernières années, une réclamation ou un avis de faits ou circonstances raisonnablement susceptibles de donner lieur à une réclamation ont-ils été déclarés auprès d’un assureur antérieur ou actuel à l’égard des couvertures susmentionnées au point (a) ou tomberaient dans le champs d’application d’une police si une telle assurance avait été en vigueur?

Oui  Non 




Si oui, veuillez fournir tous les détails dont la valeur en dollars de tout règlement et montant de sinistre payés par un assureur :

     


Il est entendu et convenu que tout sinistre découlant d’une question divulguée ou qui aurait dû l’être aux termes de la présente section 10 de la présente proposition est exclu de la couverture prévue aux termes de la police, le tout sous réserve de tout autre recours dont dispose Liberté Mutuelle en cas de non-divulgation.
11. CONNAISSANCE ANTÉRIEURE/ENGAGEMENT


Mis à part les autres éléments déjà déclarés aux sections 9 et 10 de la présente proposition:


  1. Existent-ils des réclamations présentées ou présentement en cours contre un particulier assuré ou une entité assurée pour laquelle une couverture est demandée?




  1. Un particulier assuré ou une entité assurée sont-ils au courant de faits ou de circonstances raisonnablement susceptibles de donner lieu à une réclamation aux termes de la police proposée?

Oui  Non 

Oui  Non 




Si oui, veuillez fournir tous les détails :

     


Il est entendu et convenu que tout sinistre découlant d’une question divulguée ou qui aurait dû l’être aux termes de la présente section 11 de la présente proposition est exclu de la couverture prévue aux termes de la police, le tout sous réserve de tout autre recours dont dispose Liberté Mutuelle en cas de non-divulgation.




12. RECONNAISSANCE / DÉCLARATIONS ET SIGNATURE
Le ou les soussignés déclarent qu’à leur connaissance les énoncés et déclarations figurant dans la présente proposition sont véridiques. Les réponses données et la signature de la présente proposition n’obligent pas la société ou Liberté à donner effet à l’assurance, mais il est entendu que si une police est émise la présente proposition fera partie de cette police et que Liberté se fiera au caractère exhaustif et à l’exactitude des énoncés et déclarations y figurant.
Si le ou les soussignés apprennent l’existence d’un changement important aux énoncés et déclarations figurant dans la présente proposition entre la date de la présente proposition et la date de prise d’effet de toute police liant Liberté, ils en aviseront immédiatement Liberté par écrit. Il est entendu que, sous réserve de tout autre recours, Liberté peut, à la suite de l’examen de ce changement, retirer ou modifier toute proposition de tarif en vigueur ainsi que toute entente ou autorisation liée à la mise à effet de la couverture.
Le ou les soussignés autorisent Liberté à procéder à toute enquête relativement à la présente proposition que celle-ci juge nécessaire et reconnaissent que tout renseignement personnel fourni aux fins de la couverture demandée, y compris les renseignements figurant dans la présente proposition, a été recueilli en conformité avec toute loi sur la protection de la vie privée applicable. Le ou les soussignés confirment que tous les consentements nécessaires ont été obtenus aux fins de la collecte, de l’utilisation et de la divulgation de ces renseignements aux fins de l’évaluation de la proposition d’assurance et, s’il y a lieu, de l’investigation et du règlement de réclamations, de la détection et de la prévention de fraude, le tout alors qu’ils agissaient en conformité avec la loi. .
Fausses informations – Toute personne qui, sciemment et avec l’intention de frauder un assureur ou une autre personne, produit une proposition d’assurance contenant des informations fausses, ou dissimule dans le but de tromper un assureur ou une autre personne des informations relatives à un fait important aux fins des présentes, commet un acte frauduleux en matière d’assurance, qui est assimilable à un acte criminel.

     




     

Signature




Signature

     

     

Nom




Nom

 Président du conseil ou




 Directeur des ressources humaines

 Président / chef de la direction







     




     

Date




Date



RENSEIGNEMENTS UTILES ADDITIONNELS

  • Les réponses aux questions et les renseignements donnés dans la présente proposition fournissent la plupart des renseignements que Liberté utilisera pour évaluer le risque que vous représentez et décider si une proposition de tarif sera émise, ainsi que les modalités et conditions s’y rattachant.

  • Tout renseignement additionnel que vous pouvez fournir et qui présente votre organisation sous un meilleur éclairage fera normalement en sorte que Liberté sera mieux disposée envers le risque que vous représentez et lui permettra de vous proposer des modalités et conditions plus favorables.

  • Ces renseignements peuvent comprendre :

  • Plans d’affaires

  • Présentations aux investisseurs

  • Détails sur des prix décernés par le secteur ou des articles favorables dans des journaux ou revues du secteur

  • Reconnaissance à titre de fournisseur de premier plan par la clientèle

  • Comités formés

  • Bulletins d’information des employés

  • Rapport annuel / Communications aux participants d’un régime de retraite



ANNEXE A.
FILIALES

(a) Veuillez énumérer toutes les filiales directes et indirectes. Si cette liste est incluse sous forme de feuillet distinct, veuillez cocher ci-contre : 


Nom

Emplacement

Pourcentage de propriété

Nature des activités

Date d’acquisition / de création

     

     

     

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ANNEXE B
LISTE DES ADMINISTRATEURS, DIRIGEANTS, FIDUCIAIRES


Nom

Entité / Filiale

Administrateur

Dirigeant

Fiduciaire

Poste et affiliation / Autres postes d’administrateur

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     

     

     







     


ANNEXE C




EMPLOYÉS FIDUCIAIRES / MEMBRES DE COMITÉ



Employé

Titre

Fiduciaire

Trustee

Membre de comité

     

     







     

     







     

     







     

     







     

     







     

     







     

     







     

     






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