Adresse actuelle : N° Rue
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 FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom du demandeur : Prénom : Adresse actuelle : N° Rue Code Postal VilleTél : Télécopie Adresse des travaux : N° Rue (si différente) Code Postal Ville Statut du demandeur : Propriétaire occupant Propriétaire bailleur Occupant à titre gratuit Accédant à la propriété Locataire Copropriétaire Usufruitier HLM Autres (à préciser) : Situation et statut familial : Célibataire Veuf(ve) Marié Divorcé(e) Concubinage Autre : Nombre de personnes vivant au foyer : Nombre de personnes à charge :Statut socio-professionnel : Retraité Actif Demandeur d’emploi RMIste Nature des travaux envisagés : Avez-vous déjà eu un contact avec le PACT ADRIM oui non Aide déjà obtenue PAH SDASH ANAH Caisse de retraiteEn quelle année :Age du logement : moins de 15 ans plus de 15 ans. Avez-vous bénéficié d’un prêt PAP ou d’un prêt à taux 0 pour l’acquisition oui non Fait à Le Signature, PACT ADRIM de la Somme Association régie par la loi du 1er juillet 1901 – SIRET 379 150 824 00025 – Code APE 853 K Siège social : 13, Bd Maignan Larivière – BP 64 – 80017 AMIENS CEDEX 1 e.mail : secretariat@pactadrim80.com |
