Adresse postale du siège social* si l'association est déclarée en préfecture

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date de publication	10.10.2017
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B

Merci de renvoyer ce bordereau et le règlement à l’ordre d’Alliance PEC Rhône Alpes

avant le 31 décembre 2012 à:

Alliance PEC Rhône-Alpes 58 rue Raulin 69007 LYON

Renseignements : 04.78.37.19.48 adhesion@alliancepec-rhonealpes.org
ORDEREAU D’ADHESION 2012

AU RESEAU REGIONAL DES AMAP

Nom de l'AMAP*

Nom, prénom du correspondant Alliance*

Adresse postale du siège social* si l'association est déclarée en préfecture

Chez M./Mme…

+nom exact du lieu

Adresse

CP Ville

Adresse de correspondance, si différente de l'adresse du siège social

Chez M./Mme…

+nom exact du lieu

Adresse

CP Ville

Mail (contact AMAP)

Mail (correspondant Alliance)

Page web

Téléphone fixe*

Date de création de l'AMAP*

Téléphone portable

Statuts*

 association loi 1901
 association de fait^¹

Disponibilité (jours, plages horaires…)

Coordonnées des membres du Conseil d’Administration – ou exerçants d’autres fonctions

Fonction

NOM Prénom

Adresse

Téléphone

Mail

DISTRIBUTION *

Lieu de distribution*

Adresse postale du lieu de distribution *
(ex: chez M./Mme…+nom exact du lieu)

Nature du local*

 associatif  privé  public

Jours de distribution*

 lundi  mardi  merc.  jeudi  vendredi

 samedi  dim.

Horaires de distribution*

de ________h_______ à _______h_______

Noms des paysans partenaires*

Type de production*
(fruits, légumes, fromages, pain…)

Production AB / conversion AB*

Volume distribué en euros

(nb de panier

X px moyen du panier

X nb de distribution)

 oui  non

eur

 oui  non

eur

 oui  non

eur

 oui  non

eur

 oui  non

eur

 oui  non

eur

 oui  non

eur

L’objectif est de connaitre le volume de production écoulée dans les AMAP dont la proportion en agriculture biologique.

En tant que consommateur en AMAP, je m’engage à:

- respecter les principes fondateurs de la charte des AMAP,

- m'inscrire dans la cadre de la garantie participative mise en place en 2010 par Alliance PEC RA,

- cotiser au réseau régional des AMAP à hauteur de 5€ par foyer adhérent et le cas échéant, au réseau local d’AMAP, dans une optique de cohérence et de coopération avec les autres acteurs du réseau.

Nombre de foyers amapiens * --------->

 J’adhère à Alliance PEC Rhône Alpes, je contribue à hauteur de 5€ par foyer

x 5,00 €

Montant total de la cotisation à Alliance PEC Rhône-Alpes (5€ x nb de foyers) =

Chèque libellé à Alliance PEC Rhône-Alpes

Un reçu vous sera transmis en retour

 Chaque AMAP est chargée de collecter la contribution auprès de ses adhérents

Si l'AMAP est constituée en association loi 1901 et possède un compte bancaire,

elle établit le chèque global en son nom à l’ordre d’Alliance PEC Rhône-Alpes,

sinon, elle enverra à l’Alliance PEC Rhône Alpes l’ensemble des chèques des adhérents.

£ Je souhaite bénéficier de l’assurance réseau afin de couvrir les activités de mon AMAP et l’occupation du local de distribution

Fait à : le : Signature du représentant de l'AMAP

*

RENSEIGNEMENTS INDISPENSABLES

1 Association de fait : association non déclarée en préfecture

* RENSEIGNEMENTS INDISPENSABLES

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