Monsieur le Directeur








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Coordonnées du demandeur : A…………………………………., le ……………………

Monsieur le Directeur

Hôpital à domicile de Lorient/Quimperlé

18, rue Colbert

56100 LORIENT


Lettre de demande d’accès aux informations médicales 

Objet :


LETTRE envoyée en RECOMMANDE AVEC ACCUSE DE RECEPTION

(non obligatoire mais vivement conseillé car les délais de communication courent à partir de la réception de votre courrier.)


Monsieur le Directeur,

 En vertu de la loi 2002-403 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (articles L. 1111-7 et 8, R 1112-1 à 9 du code de la santé publique) parue au journal officiel n°54 le 5 mars 2002, je souhaite avoir accès aux informations que vous détenez concernant :

LIRE AU DOS LES PIECES A FOURNIR IMPERATIVEMENT.


  • Ma santé.




  • La santé du mineur ………………………………………………………….. né(e) le …../…../………. dont je suis le représentant légal.




  • La santé du majeur ………………………………………………………….. né(e) le …../…../………. dont je suis le tuteur.




  • Mme/Mlle/M. ………………………………………………….………. décédé(e) le …../…../………., dont je suis ayant-droit (successeur légal). Dans ce cas, je précise le but :  Connaître la cause de la mort.

 Défendre la mémoire du défunt.

 Faire valoir vos droits.


  • La santé de Mme/Mlle/M. ………………………………………………………….. né(e) le …../…../………. qui m’a mandaté(e) pour cette demande, étant donné mon lien avec cette personne :  Représentant légal du mineur.

 Tuteur de l’incapable majeur.

 Ayant-droit.


 Je souhaite que me soit communiqué(e,s,es) :

  • L
    Indiquer les dates du(des) séjour(s) en HAD concerné(s) par la demande :

    du …../…../………. au …../…../……….
    ’ensemble des éléments de santé.

  • Le dossier de soins infirmiers.

  • Les comptes-rendus d’HAD.


 Si je le désire, je peux préciser les informations recherchées et dans quel(s) but(s) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Je souhaite :

  • Que vous m’adressiez par voie postale, à mon intention personnelle, à l’adresse …………………………………………………………………………………………………………………………………….. une copie des documents demandés.




  • Consulter sur place les documents (si je souhaite des copies, je l’indiquerai alors), à la date de rendez-vous que vous m’indiquerez.




  • Que vous envoyez les documents demandés au médecin informé de cette démarche :

Mme/Mlle/M. le Docteur (NOM, Prénom, adresse) ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

 Les documents demandés ayant été constitués il y a moins de 5 ans, j’attends leur communication dans le délai de 8 jours prévu par la loi, à compter de la réception du présent courrier. Ou bien, les documents ayant été constitués il y a plus de 5 ans, j’attends leur communication dans le délai de 2 mois prévu par la loi, à compter de la réception du présent courrier.

 Tel que le prévoit le nouvel article L. 1111-7 du code de la santé publique, je suis prêt(e) à prendre en charge les frais de reproduction de mon dossier ou du dossier demandé et de son expédition. Je vous en réglerai le montant dès réception de votre facture.

Dans l’attente de votre réponse, et en vous remerciant par avance, je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur, mes salutations cordiales.

Le signataire :


IMPERATIF : joindre à ce courrier les justificatifs d’identité :
Dans tous les cas, copie recto-verso d’une pièce d’identité (carte d’identité, permis de conduire…).
 Pour les titulaires de l’autorité parentale :

- copie du livret de famille en cas de parents mariés sans qu’une décision judiciaire n’ait modifié l’autorité parentale, ou si l’enfant a été reconnu avant l’âge d’un an (en ce cas : livret de famille ou extrait de naissance),

- copie du jugement, de l’ordonnance ou de l’arrêt rendu en cas de divorce, de séparation, de déclaration conjointe d’exercice de l’autorité parentale à un Tribunal de Grande Instance, de décision judiciaire sur l’autorité parentale.
 Pour les tuteurs :

copie du jugement de tutelle.
 Pour les ayants-droits de patient décédé (successeur légal) :

document attestant votre qualité d’ayant-droit. Fournir une copie du Livret de famille si le lien de parenté avec le défunt suffit à établir la qualité d’Ayant-droit. Sinon, obtenir un document auprès de l’Etat civil (fiche familiale d’état civil) ou auprès d’un maire ou d’un notaire (certificat d’hérédité).
 Pour les personnes mandatées :

original du mandat, ainsi que, selon le cas :

r Le Représentant légal d’un mineur  Copie du Livret de famille et, en cas de divorce, copie du document attestant de l’autorité parentale

r Le Tuteur d’un incapable majeur  Copie du jugement de tutelle

r Un Ayant-droit  Copie d’un certificat d’hérédité ou copie du Livret de famille



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