  Réservé au club
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AUCUN DOSSIER INCOMPLET NE SERA ACCEPTE
BULLETIN D’INSCRIPTION
A REMPLIR EN LETTRE MAJUSCULE
NOM : .............................. PRENOM : .................................
DATE DE NAISSANCE : .. / .. / .... NATIONALITE : ..........................
(information obligatoire pour les compétiteurs FFN)
FEMININ MASCULIN
ADRESSE DE L’ADHERENT : ............................................
VILLE : ................................... CODE POSTAL : .....
ADRESSE E-MAIL (en majuscule) : ...........................................
COORDONNEES TELEPHONIQUES
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Pour les majeurs
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Pour les adhérents de moins de 18 ans
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Portable :
Fixe :
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Domicile :
Père :
Mère :
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Travail :
Père :
Mère :
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Portable :
Père :
Mère :
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PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
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Nom : .................
Portable :
Fixe :
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Nom : ...............
Portable :
Fixe :
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Nom : .................
Portable :
Fixe :
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Réservé au club
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ACTIVITE
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GROUPE
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JOUR et HEURE
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WATER POLO
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NATATION
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AQUAFORME
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PROBLEMES PARTICULIERS A NOUS INDIQUER
PROBLEMES DE SANTE OU AUTRES :
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Les informations nominatives recueillies sont traitées conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978. Tous les adhérents, ainsi que leur représentant légal s'ils sont mineurs, disposent en application de l'article 27 de cette loi, d'un droit d'accès ou de rectification aux données les concernant.
Si vous êtes chef d’entreprise, êtes-vous disposé à soutenir, sponsoriser le club ?
OUI NON
J’accepte de recevoir les offres des partenaires du CNLG
OUI NON
En tant que parents, êtes-vous disposé à apporter votre support au club ?
OUI NON
Pour les adhérents de moins de 18 ans, partie à remplir par le responsable légal :
Je soussigné(e)............................, autorise mon enfant,
à pratiquer les activités proposées par le club. J’autorise les responsables à faire intervenir les services d’urgence en cas de besoin.
Je déclare avoir pris connaissance du plan de sécurité.
Fait à Livry-Gargan, le … / 0 / ....
Signature précédée de la mention "Lu et Approuvé"
CLUB NAUTIQUE LIVRY-GARGAN Centre Nautique Roger Lebas - 49 avenue du consul général Nordling - 93190 LIVRY-GARGAN Téléphone : 01 43 30 36 26 Email : cnlivrygargan@wanadoo.fr site : http://cnlg93.e-monsite.com |
