Adhesion loisirs pour la journee du 25 mai 2013








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ADHESION LOISIRS POUR LA JOURNEE DU 25 MAI 2013

TOURNOI 200 JOUEURS
Coordonnées :


Nom : …………………………………
Prénom : …………………………………
Pseudo : ………………………………….
Date de naissance : …/………/…………
Téléphone : ………………………………
Adresse : ………………………………… …………………………………………….
Code postal : ……………………………..
Ville : …………………………………….
Mail : …………………………………….

 Cotisation : 25 € Pseudo Pokerstars : ………………………….

Faites-vous partie d’un club de poker ? o Oui o Non
Si oui, lequel ?..................................................................................
Règlement par chèque à l’ordre de : Tapons Poker Club
Bulletin d’adhésion à renvoyer par courrier postal à l’adresse suivante :

- Julie CROST – 994 rue du 16 Juin 1944 – 71580 SAVIGNY EN REVERMONT
Mode de paiement : o Chèque o Espèces

Informations complémentaires :

o J’ai pris connaissance des statuts, du règlement intérieur de l’association et des règles du poker visible sur notre site internet et les accepte.
o J’autorise l’association « Tapons Poker Club » à publier les photos prises dans le cadre de son activité sur le site internet ou tout autre support.
Votre participation au tournoi sera définitive une fois votre règlement reçu et validé.

Conformément à la loi informatique et liberté du 06.01.1978, vous disposez d’un droit d’accès, de modification et d’annulation des informations
Dans le cadre du « Main Event » annuel organisé par notre club, cette adhésion ouvre droit à un sandwich offert. Merci d’effectuer votre choix dès à présent pour le sandwich :
o Jambon o Rosette o Fromage o Blanc de poulet
J’atteste être majeur et certifie que les informations fournies sont exactes
Fait à ………………………………………, le ……. /……. /………….
Signature du membre

Tapons Poker Club - 682 route du bourg

71500 SAINT-USUGE

http://tpc71.e-monsite.com/

Association Loi 1901 – Enregistrée à la préfecture de Mâcon

LES MEMBRES DU BUREAU SE RESERVENT LE DROIT D’ACCEPTER OU DE REFUSER LA DEMANDE D’ADHESION

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