De rechercher le meilleur rapport garantie/coût possible, tout en assurant un bon équilibre à long terme du régime








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titreDe rechercher le meilleur rapport garantie/coût possible, tout en assurant un bon équilibre à long terme du régime
date de publication26.12.2016
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Avertissement : Le présent document n’est qu’une base de réflexion. Ce modèle ne constitue pas un conseil juridique et ne peut, en aucun cas, engager la responsabilité d’ EOVI-MCD mutuelle.
Cette lettre, sur papier à en-tête de l’employeur, doit être remise en main propre contre émargement à chaque bénéficiaire ou envoyée par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.

Décision unilatérale de « entité juridique » relative à la mise en place d’un régime obligatoire de remboursement de frais de santé
Après avoir informé et consulté le Comité d’Entreprise (à supprimer en fonction de la taille de l’entreprise) et conformément aux dispositions de l’article L. 911-1 du Code de la Sécurité sociale, la Direction de « entité juridique » informe l’ensemble de son personnel, tel que visé à l’article 1, qu’elle a décidé, par décision unilatérale, de mettre en place un régime obligatoire de remboursement de frais médicaux1.
L’objectif de cette décision a été :


  • d’offrir aux salariés des prestations complémentaires à celles servies par le régime de base de la Sécurité Sociale, leur octroyant ainsi une meilleure couverture sociale ;

  • de rechercher le meilleur rapport garantie/coût possible, tout en assurant un bon équilibre à long terme du régime ;

  • de faire profiter le personnel des traitements sociaux et fiscaux de faveur qui permettent de déduire de l’assiette de l’impôt sur le revenu les cotisations salariales afférentes à un régime de frais médicaux obligatoire et d’exonérer le financement patronal de cotisations de Sécurité sociale.


(Clause facultative - Désignation dans la DUE de la mutuelle)

Ce régime est assuré et géré par Eovi-Mcd mutuelle, Mutuelle régie par les dispositions du Code de la mutualité.

Conformément à l’article L. 912-2 du Code de la Sécurité Sociale, la société devra, dans un délai qui ne pourra excéder cinq (5) ans à compter de la date d’effet de la présente décision, réexaminer le choix de l’organisme assureur désigné ci-dessus. Ces dispositions n’interdisent pas, avant cette date, la modification, la résiliation ou le non renouvellement, d’un commun accord, du contrat de garanties collectives, et la modification corrélative de la présente décision.

  1. BENEFICIAIRES


Le régime complémentaire de remboursement de frais médicaux couvre l’ensemble des salariés (à modifier le cas échéant si seule une catégorie objective de personnel telle que énoncées par le décret n°2014-786 du 8 juillet 2014 2 est visée ou si des mandataires sociaux, sans contrat de travail, bénéficient du régime) de l’entreprise (à préciser), sans condition d'ancienneté dans l’entreprise (les conditions d’anciennetés ne sont plus autorisées en santé), ainsi que leurs ayants droit (à modifier selon le type de cotisation) tels que définis par le contrat d’assurance.

Le bénéfice du régime est maintenu au profit des bénéficiaires dont le contrat de travail est suspendu, quelle qu’en soit la cause, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période, d’un maintien de salaire, total ou partiel, ou d’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par « entité juridique ».
L’adhésion revêt un caractère obligatoire. Sous réserve de pouvoir justifier du bénéfice des dérogations prévues ci-après, l’ensemble du personnel visé par la présente décision, ainsi que leurs ayants droit (à modifier selon le type de cotisation) sont obligés de cotiser .
Toutefois, les salariés déjà présents dans l'entreprise lors de la mise en place du régime frais de santé peuvent, s'ils le souhaitent, refuser de cotiser à ce régime conformément à l’article 11 de la loi Evin n°89-1009 du 31 décembre 1989. Il leur sera demandé dans ce cas de remplir une attestation écrite de refus d’adhésion.

Les salariés embauchés postérieurement ne pourront s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisations sur ce fondement.
(Clause facultative : dispenses d’affiliation)
Par ailleurs, conformément aux dispositions du décret n° 2014-786 du 8 juillet 2014 relatif au caractère collectif et obligatoire des garanties de protection sociale complémentaire, il est admis que certains salariés peuvent choisir de ne pas cotiser, quelle que soit leur date d’embauche, dès lors qu’ils en font la demande et qu’ils justifient annuellement de leur situation :

 


  • les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze (12) mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;




  • les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze (12) mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;




  • les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;




  • les salariés bénéficiaires d’une couverture maladie universelle prévue à l’article L.861-3 du Code de la Sécurité sociale La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ;




  • les salariés de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé prévue à l’article L.863-1 du Code de la Sécurité sociale. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier ou de cette aide ;




  • les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel




  • les salariés qui bénéficient (par exemple, dans le cadre d’un autre emploi), pour le risque frais de santé, y compris en tant qu’ayants droit (par exemple, par le biais de son conjoint), d’une couverture collective relevant d’un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par l’arrêté du 26 mars 2012 (JO du 8 mai 2012) :




  • dispositif de prévoyance complémentaire collectif et obligatoire répondant aux conditions d’exonération sociales et fiscales attachées à ces régimes,

  • contrat d’assurance de groupe Madelin issu de la loi n°94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle,

  • régime de fonctionnaires régit par le décret n°2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels,

  • régime des agents territoriaux régit par le décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents,

  • régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du Code de la Sécurité sociale,

  • ou encore régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n°46-1541 du 22 juin 1946.


Dans ces cas, le salarié doit justifier de cette couverture chaque année.
Les salariés entrant dans un des cas précités et qui ne souhaiteraient pas être affiliés, devront le faire savoir par écrit à la Direction et y joindre les documents justificatifs. (A titre informatif, les demandes doivent comprendre la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix).
En tout état de cause, ces salariés seront tenus d’adhérer au régime lorsqu’ils cesseront de justifier de leur situation.
(Clause obligatoire lorsque l’adhésion des ayants droit est obligatoire : )
Conformément à l’article D. 911-3 du Code de la Sécurité sociale, une faculté de dispense d'adhésion est ouverte pour les ayants droit, au choix du salarié, au titre de cette couverture, sous réserve que les ayants droit soient déjà couverts par ailleurs par un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par l’arrêté du 26 mars 2012 (JO du 8 mai 2012) et à condition de le justifier chaque année.

 dispositif de prévoyance complémentaire collectif et obligatoire répondant aux conditions d’exonération sociales et fiscales attachées à ces régimes,

 contrat d’assurance de groupe Madelin issu de la loi n°94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle,

 régime de fonctionnaires régit par le décret n°2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels,

 régime des agents territoriaux régit par le décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents,

 régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du Code de la Sécurité sociale,

 ou encore régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n°46-1541 du 22 juin 1946

  1. NATURE DE LA COUVERTURE ET DES GARANTIES

Le présent régime est destiné au financement de prestations complémentaires de frais médicaux ayant pour objet d’assurer des garanties portant sur le remboursement ou l’indemnisation de frais occasionnés par une maladie, maternité ou un accident, selon les modalités définies dans le contrat d’assurance conclu entre « entité juridique » et l’organisme assureur.
Afin de bénéficier de l’environnement social et fiscal en vigueur au jour de la prise d’effet de la présente décision, la Direction confirme que le contrat d’assurance santé, existant dans la Société, est conforme aux dispositions visant les « contrats responsables », tels que définis par les articles L. 871-1, R 871-1 et R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale.
La Société prend l’engagement de souscrire un contrat de garanties collectives auprès d’un organisme habilité et de participer à son financement.



  1. COTISATIONS

3.1 Taux, assiette des cotisations et répartition
L’article L.911-7 du Code de la Sécurité sociale fixe le cadre de la généralisation de la complémentaire santé dont la couverture minimale (« panier de soin ») devant bénéficier à l’ensemble des salariés. Cet article prévoit que « l'employeur assure au minimum la moitié du financement de cette couverture».
Les cotisations servant au financement du régime de remboursement de frais médicaux sont prises en charge par l’entreprise et par les salariés dans les conditions suivantes :



Part salariale

Part patronale

Cotisation mensuelle 2015

(à titre informatif)


X %


50 % du panier de soin

ou X % de la garantie comprenant un financement de 50% du panier de soin



Isolé (à compléter)

X %


50 % du panier de soin

ou X % de la garantie comprenant un financement de 50% du panier de soin

Couple (à compléter)

X %


50 % du panier de soin

ou X % de la garantie comprenant un financement de 50% du panier de soin


Famille (à compléter)

(à modifier selon le type de cotisation) : Adulte (salarié), Adulte (conjoint ou assimilé) et Enfant ou forfait Famille
Pour les bénéficiaires dont le contrat de travail est suspendu et qui remplissent les conditions posées à l’alinéa 2 de l’article 1 pour bénéficier du maintien du régime complémentaire de remboursement de frais médicaux, l’employeur maintient sa contribution dans les mêmes proportions que pour les bénéficiaires en activité, et ce, pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Parallèlement, le bénéficiaire doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisations sauf disposition contractuelle plus favorable.
Le taux des cotisations est le même que pour les bénéficiaires en activité.
3.2 Evolution ultérieure des cotisations

Les cotisations pourront être révisées chaque année selon l’évolution du contrat d’assurance collective.
Toute évolution ultérieure de la cotisation sera répercutée dans les mêmes proportions que celles prévues dans la présente décision.



  1. INFORMATION INDIVIDUELLE

La Direction remettra à chaque bénéficiaire une notice d’information, rédigée par l’organisme assureur, qui définira notamment la nature de la garantie, le montant des prestations et énoncera les pièces justificatives de telle sorte que chaque assuré puisse obtenir le remboursement des frais médicaux couverts par le contrat d’assurance.
Les bénéficiaires seront également informés par écrit préalablement de toute modification de leurs droits et obligations ; une notice modificative de l’assureur leur sera alors remise.

Les prestations souscrites, résumées dans la notice d’information jointe en annexe, ne constituent en aucun cas, un engagement pour « entité juridique », qui n’est tenue, à l’égard des bénéficiaires, qu’au seul paiement des cotisations. Par conséquent, les prestations relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur et pourront faire l’objet de modification en accord avec l’entreprise.


  1. INFORMATION COLLECTIVE

Conformément à l’article R. 2323-1 du Code du travail, le comité d’entreprise sera informé et consulté préalablement à toute modification des garanties de frais médicaux.

(à supprimer en fonction de la taille de l’entreprise)


  1. MAINTIEN TEMPORAIRE DE LA COUVERTURE SANTE APPLICABLE DANS L’ENTREPRISE

Maintien des droits au titre de la loi Evin
L’article 4 de la loi Evin organise le maintien de la couverture collective santé des anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou d’un revenu de remplacement.
L'ancien salarié ou ses ayants droits en cas de décès doivent demander le maintien des garanties dans les six (6) mois qui suivent la date de rupture du contrat de travail ou le décès du salarié ou le cas échéant, dans les six (6) mois suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de la garantie au titre de l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale.
Les tarifs applicables aux personnes visées par le présent article peuvent être supérieurs aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs dans des conditions fixées par décret.
Maintien des droits au titre de l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale
Les anciens salariés dont le contrat de travail a fait l’objet d’une rupture ouvrant droit à indemnisation de l’assurance chômage, à l’exclusion d’un licenciement pour faute lourde, continuent à bénéficier des garanties de remboursement de frais médicaux applicables dans l’entreprise dans les conditions définies à l’article L.911-8 du Code de la Sécurité sociale, sous réserve de justifier de leur situation.

L’employeur est tenu de signaler le maintien de la couverture collective sur le certificat de travail et informer l’organisme assureur de la cessation du contrat de travail du salarié.
Les anciens salariés doivent informer leur organisme assureur de la cessation du versement des allocations du régime d’assurance chômage lorsque celle-ci intervient au cours de la période de maintien des couvertures frais de santé.
La mise en œuvre de ce dispositif sera financée par un système de mutualisation (sauf si l’employeur souhaite prendre à sa charge unique la totalité du financement du maintien de la couverture collective).



  1. EFFET, DUREE

Cette décision est applicable à effet du (à préciser) et est convenue pour une durée indéterminée.
Elle pourra être dénoncée ou modifiée à la seule initiative de la Direction et selon les modalités définies par la jurisprudence en matière d’usage et dans le respect d’un délai de prévenance de (trois) 3 mois.

La Direction de « entité juridique »

représentée par M , < fonction >

Signature
PJ à titre informatif : Notice d’information de la couverture santé



1 Le présent document est proposé par Eovi Mcd mutuelle dans le cadre de la mise en place d’un régime de remboursement de frais médicaux ; en cas de révision ou modification d’une décision unilatérale préexistante, il convient pour l’employeur d’adapter la rédaction du modèle

2 Les dénominations des catégories préconisées sont les suivantes :

- Ensemble du personnel ;

- Ensemble des salariés affiliés à l'AGIRC (C4) ;

- Ensemble des salariés non affiliés à l'AGIRC (NC4).

- Ensemble du personnel relevant de l’article 4 de la convention collective nationale des cadres de 1947 ;

- Ensemble du personnel ne relevant pas de l’article 4 de la convention collective nationale des cadres de 1947 ;

- Ensemble du personnel relevant des articles 4 et 4 bis de la convention collective nationale des cadres de 1947 ;

-Ensemble du personnel relevant des articles 4 et 4 bis de la convention collective nationale des cadres de 1947 ;

- Ensemble du personnel relevant des articles 4, 4bis, et du paragraphe 2 de l'article 36 de l'annexe 1 de la convention collective nationale des cadres de 1947;

- Ensemble du personnel ne relevant pas des articles 4, 4bis, et du paragraphe 2 de l'article 36 de l'annexe 1 de la convention collective nationale des cadres de 1947;


forme automatique 1


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