ATTESTATION SUR L’HONNEUR APPLICABLE EN 2017 DISPENSE DE PRELEVEMENT AU TITRE DE L’ACOMPTE SUR L’IMPOT SUR LE REVENU
-- REVENUS DE CAPITAUX MOBILIERS --
(À retourner avant le 30 novembre 2016)
Je soussigné(e),
Madame – Mademoiselle – Monsieur (rayer la mention inutile)
Nom : ………………………………………………………………..…….. Prénom : ………………………………………..………………………………..……….
Né(e) le …… / …… / ……… à …………………………………………………………………………………………..……………………………………………….
N° Sécurité Sociale: I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___ /___I___I
Résidant à l’adresse : …………………………………………………………………………….…………………………………………………..………………
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Code Postal : I___I___I___I___I___I Ville : ……….............................……………………..............Pays : ............………………..………
Adresse fiscale (remplir si différente de la précédente) : ………………………………………………………………………………………….…….. …………………………………………………………….…………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………..………………………………………………………………………………………………...
Code Postal: I___I___I___I___I___I Ville: ……….............................……………………................Pays : ....……………..…………..……
Pour être joint en cas de besoin :
Un n° de téléphone : ……………………………………..…………… / une adresse @mail : ……………………………………………………………….
Certifie sur l’honneur par la présente que le revenu fiscal de référence (RFR) de l'année 2015 (avis d'imposition reçu en 2016) de mon foyer fiscal n’excède pas :
Pour la demande de dispense du prélèvement sur les intérêts versés au titre d’un Compte Courant Bloqué (gestion de la participation en C.C.B.) :
la somme de vingt-cinq mille euros (25.000 €) – si vous êtes célibataire, divorcé ou veuf ;
la somme de cinquante mille euros (50.000 €) – si vous êtes soumis à une imposition commune au sens de la législation fiscale
Et/ou
Pour la demande de dispense du prélèvement sur les dividendes (gestion d’un Fonds de distribution) :
la somme de cinquante mille euros (50.000 €) si vous êtes célibataire, divorcé ou veuf ;
la somme de soixante-quinze mille euros (75.000 €) – si vous êtes soumis à une imposition commune au sens de la législation fiscale.
La demande de dispense est applicable à compter de la réception de la présente attestation à l'établissement teneur de compte (Article 242 quater du Code Général des Impôts) : Inter Expansion – Fongepar, service juridique, 141 rue Paul Vaillant Couturier – 92246 MALAKOFF Cedex. Elle s’appliquera de manière irrévocable aux revenus de capitaux immobiliers payés en 2017 par Inter Expansion – Fongepar.
Je reconnais être informé qu’en vertu de l’article 1740-OB du Code général des Impôts, la présentation d’une attestation sur l’honneur par une personne physique dont le revenu fiscal de référence ne respecte pas les limites indiquées ci-dessus permettant de bénéficier d’une dispense des prélèvements visés aux articles 117 quater, I et
125A, I du CGI, entraîne l’application d’une amende égale à 10% du montant de ces prélèvements ayant fait l’objet d’une demande de dispense à tort.
Je reconnais que cette attestation est établie et signée sous mon entière responsabilité.
Une nouvelle demande de dispense devra être produite chaque année. Ainsi, pour les revenus à percevoir en 2017 et les années suivantes, la demande devra être remise à l'établissement teneur de compte avant le 30 novembre sous réserve du montant du revenu fiscal de référence mentionné sur l’avis d’imposition des revenus n-2.
Fait à ................................................. , Signature :
le ............/................/................
Loi informatique et libertés : Je prends acte de ce que, conformément aux dispositions de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (loi 78-17 du 6 janvier 1978), les informations recueillies dans le présent bulletin de souscription ne seront utilisées que pour faire valoir mes droits et pour satisfaire aux obligations légales. Ces données seront conservées le temps nécessaire à la réalisation complète des opérations qui y sont mentionnées. Je pourrai exercer un droit d’accès et de rectification pour toute information me concernant en écrivant à mon employeur.
(Version 2016-06) |
