Dossier d'instruction
Insertion par l’activité économique 2016
Nom de la Structure : …………………………….......
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Intitulé de l’action : ………………………………….
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Pour les ACI déjà conventionnées par l’Etat en CDIAE
Ce dossier a vocation à constituer la demande de financement auprès du Conseil départemental uniquement, l’agrément CDIAE étant déjà accordé à titre pluriannuel par l’Etat.
Pour les nouveaux projets ACI
Ce dossier a vocation à constituer la demande de financement auprès du Conseil départemental et constituera la trame de la demande d’agrément au CDIAE.
I. Présentation de la structure
1 - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA STRUCTURE
Nom de la structure : Forme juridique :
Date de création : Code NAF :
Convention collective :
Adresse du siège social :
Tel : Fax :
Courriel : Site internet :
Numéro SIRET : N° de récépissé en Préfecture :
Identification du responsable de la structure (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts) :
Nom : Prénom :
Fonction :
Téléphone : Courriel :
Identification de la personne chargée du dossier de subvention :
Nom : Prénom :
Fonction :
Téléphone : Courriel :
Votre structure dispose-t-elle d’agrément(s) administratifs(s) ? □ oui □ non
Si oui précisez le(s) quel(s) :
Type d’agrément : attribué par : en date du :
Votre structure est-elle reconnue d’utilité publique ? □ oui □ non
Votre structure a-t-elle l’agrément ESUS ? □ oui □ non
Votre structure appartient t-elle à un ensemblier ou à un groupe
d’économie solidaire ? □ oui □ non
Votre structure dispose-t-elle d’un Commissaire aux comptes
ou d’un expert comptable ? □ oui □ non
Adhérez-vous à un réseau IAE ? □ oui □ non
Si oui lequel ou lesquels ?
Est-ce que vous avez un client / donneur d’ordre / maître d’ouvrage qui représente plus de 50 % de votre chiffre d’affaires / recette ?
□ oui □ non
Précisez le nombre de clients / donneurs d’ordre / maître d’ouvrage qui représente plus de 25 % de votre chiffre d’affaires / recette ?
□ aucun □ un □ deux □ trois
2 – ORGANISATION GENERALE DE LA SIAE : STRATEGIE
- Présentez le projet social et économique (activité de la SIAE, nature des travaux, organisation entre le temps de travail et le temps de formation…), en quelques lignes, ainsi que le bilan d’activité (social et économique) de l’action sur l’année 2014/2015 en précisant les points forts, les difficultés rencontrées et les axes de développement que vous envisagez dans l’avenir.
▪ projet social et économique 2016 :
▪ bilan d’activite 2014/2015 (Conventionnement du Conseil départemental du 1er juillet 2014 au 30 juin 2015)
Bilan qualitatif :
Pour les associations intermédiaires :
Bilan quantitatif de l’activité d’accueil
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Evolution
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Nombre de personnes inscrites au fichier
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30/06/2014
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30/06/2015
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Nombre de personnes nouvellement accueillies et inscrites
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dont Nombre de personnes mises à disposition
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% de personnes MAD par rapport aux personnes inscrites
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Nombre de personnes réorientées
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répartition des heures travaillées selon le type d'utilisateur
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Nbre
d'Heures
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Nbre
utilisateurs
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Nbre
d'Heures
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Nbre
utilisateurs
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30/06/2014
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30/06/2015
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Particuliers
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Collectivités territoriale ou établissement public
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Associations
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Commerçants/Artisans/ Expl. Agricoles
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Autres entreprises du secteur marchand
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Autres
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TOTAL
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3 - TERRITOIRE D’INTERVENTION
- Préciser le territoire sur lequel la structure intervient (agglomération, Etablissement Public de Coopération Intercommunale, communes,…) ainsi que la zone d’activité de recrutement.
▪ Territoire d’intervention :
▪ Zone d’activité de recrutement :
- La structure se trouve-t-elle en :
Zone de Revitalisation Urbaine :
Zone Urbaine Sensible :
Organisation des antennes :
Siège et Antennes
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Jours d’ouverture
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Horaires d’ouverture
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4- TABLEAU DU PERSONNEL PERMANENT sur l’action (Tableau excel, double clic)
Renseigner le tableau figurant ci-dessous en indiquant également les éventuels projets de recrutement de l’année du personnel permanent
Vêtements de travail
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Les équipements de protection individuelle
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Les moyens de déplacements du personnel
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Autres
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