Rapporteur : Jean-Michel dubernard








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LOI
RELATIVE A L’ASSURANCE MALADIE





Loi n°2004-810 du 13 août 2004

JO du 17 août 2004

Décision du Conseil constitutionnel n°2004-504 DC du 12 août 2004
Rapporteur : Jean-Michel DUBERNARD

Porte-parole : Hervé MARITON

Un an après avoir réalisé la réforme des retraites, le Gouvernement de Jean-Pierre RAFFARIN a engagé la réforme de l’autre pilier majeur de notre système de protection sociale, l’assurance maladie.
Les difficultés financières actuelles, qui se traduisent par un grave déficit structurel, ne peuvent que s’accroître sous le double effet de l’allongement de la durée de la vie et du progrès médical. Alors que le déficit de la branche maladie devrait s’élever à près de 12,9 milliards d’euros en 2004, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a d’ores et déjà indiqué qu’en 2020, il atteindrait 66 milliards d'euros (hors charge de la dette).
Dans ces conditions, reporter encore davantage la modernisation de notre système de santé et d’assurance maladie conduirait inéluctablement à son implosion, ce qui fragiliserait les personnes les plus démunies.
Cette loi s’articule autour des trois grands axes suivants :
ü modifier les comportements des acteurs du système de santé.

ü rénover le pilotage de l’assurance maladie.

ü un plan de redressement financier équitable et compatible avec la reprise de la croissance.

Il est à signaler que le Conseil constitutionnel a rejeté l’ensemble des arguments de l'opposition contre cette réforme. Il n’a émis que deux réserves, qui ne remettent en rien en cause sa philosophie:

● La participation forfaitaire de 1 euro à chaque consultation à la charge de l'assuré (art 20), la réduction du niveau de remboursement en cas de refus du patient de donner accès à son dossier médical (art 3); la majoration du ticket modérateur en cas de consultation directe d'un médecin autre que le médecin traitant (art 7); et le dépassement d'honoraires lors de la consultation directe d'un spécialiste (art 8), ne devront pas, par leurs montants, remettre en cause le principe constitutionnel « qui garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé ». En clair, l'égalité devant l'accès aux soins devra être garanti. Le Ministre de la santé et de la protection social et le secrétaire d’Etat à l’assurance maladie ont aussitôt indiqué que ces préoccupations « rejoignent la volonté du gouvernement d'assurer à chacun le libre accès à des soins de qualité ».

● La deuxième réserve est plus formelle : le Conseil constitutionnel a rappelé que le cadrage pluriannuel des dépenses, comme le prévoit la réforme dans son article 39, ne pourra être approuvé par une loi de financement de la sécurité sociale sans que ne soit modifiée la loi organique relative aux lois de financement. Le projet de financement de la Sécurité sociale pour 2005, qui sera discuté à l'automne par le Parlement, restera donc, sans doute pour la dernière fois, dans un cadre annuel.

I/ MODIFIER LES COMPORTEMENTS DES ACTEURS DU SYSTEME DE SANTE
Le défi majeur de cette réforme est de modifier les comportements de tous, afin que notre système de santé soigne mieux, en dépensant mieux. Plusieurs orientations de ce projet de loi sont de nature à impulser de tels changements.
A) Mesures destinées à modifier le comportement des patients
Ø Mise en place du dossier médical partagé «DMP» :
C’est l’une des mesures phares destinée à introduire davantage de cohérence dans le système de soins. D’ici le 1er juillet 2007, chaque Français disposera d’un dossier personnel, unique et informatisé dont il détiendra, seul, le code d’accès.

Il ressort des débats en séance publique que, dans un premier temps, le dossier sera le plus simple possible, afin d’être rapidement généralisé, puis il sera complété au fils des consultations.
Chaque patient partagera son dossier avec son médecin traitant et, le cas échéant, les autres professionnels de santé qui seront tenus de respecter, à l’occasion de l’accès à ce dossier, le droit des patients au respect de la vie privée et au secret médical.
En outre, l’accès à ce dossier ne pourra être exigé préalablement à la conclusion d'un contrat, pas plus qu’à l’occasion de son application, même avec l’accord de la personne concernée. Le dossier médical personnel ne sera pas non plus accessible dans le cadre de la médecine du travail. Le non respect de ces interdictions sera passible de peines pouvant aller jusqu'à 15.000 d'amende et un an de prison. Philippe DOUSTE-BLAZY , Ministre de la santé et de la protection sociale, a par ailleurs déclaré lors des débats : «l'assurance maladie n'aura pas accès au DMP, qui ne sera donc pas un outil de contrôle des RMO (références médicales opposables)».
Le DMP sera obligatoire et, à terme, l’accès à ce dossier devrait conditionner le remboursement des soins pour le patient.
Pour les médecins, l’utilisation du DMP constituera, à compter du 1er janvier 2007, une condition d'adhésion aux conventions nationales régissant leurs rapports avec les organismes d'assurance maladie.
L’ensemble des partenaires gagnera à sa mise en place : le médecin qui pourra assurer un meilleur suivi de son patient, le patient qui bénéficiera d’une garantie de qualité de soins et d’un accès unifié à l’information le concernant et l’assurance maladie car les soins inutiles, voire dangereux, seront, de fait, limités. Le dossier médical personnel répond, en outre, à la volonté du Gouvernement de favoriser le décloisonnement entre la médecine ambulatoire et l'hospitalisation.
Dans l’attente de la mise en œuvre du DMP, l’article 12 prévoit l'accès des professionnels de santé, avec l'accord du patient, à l'historique de la consommation des soins. Cette mesure, qui sera opérationnelle le 1er janvier 2005, a pour but d’une part, de réduire les risques liés aux doubles prescriptions et sur-prescriptions et d’autre part, de permettre au médecin de mieux connaître le parcours de soins du patient, notamment les consultations de spécialistes.
Ø Contrôle de l'utilisation de la carte Vitale.
A l’initiative d’Yves BUR, la loi prévoit l'apposition d'une photographie sur la carte Vitale pour lutter contre la fraude et pour assurer la confidentialité du DMP, dans la mesure où la carte Vitale sera la clé d'accès à ce dossier.

Lors des débats, le Ministre de la santé et de la protection sociale a précisé que la carte vitale 2ème génération comportera les empreintes de l’assuré.
D’ici là, un amendement de la commission spéciale permettra qu’il puisse être demandé au patient admis dans un établissement de santé d'attester de son identité auprès des services administratifs.
Ø Instauration du médecin traitant :
La loi instaure pour chaque assuré social un «médecin traitant», (généraliste, spécialiste, salarié des centres de santé), choisi librement. Il aura un rôle central dans l’orientation et le suivi du parcours de soins de son patient.
Lors des débats, Jacques LE GUEN a utilement rappelé que «Notre conception du médecin traitant est très éloignée de celle du médecin référent. Nous nous opposons ... à l'idée d'un médecin traitant «distributeur de tickets» pour accéder aux spécialistes. Le dispositif incitatif de l'article 4 préserve la liberté du patient tout en freinant l'accès anarchique aux soins spécialisés de deuxième intention, comme par exemple les radiographies ».
Les modalités de mise en oeuvre de ce dispositif seront définies par une convention nationale entre les caisses d’assurance maladie et les professionnels de santé. Cette convention pourra permettre aux médecins de certaines spécialités, de pratiquer des dépassements d’honoraires lorsqu'ils recevront un patient qui ne leur est pas préalablement adressé par un médecin traitant. Un amendement de la commission spéciale rappelant le principe général de non-discrimination des patients été adopté, afin d’éviter que les spécialistes ne privilégient les patients en «accès direct».
Toutefois, certains spécialistes demeureront «en accès direct». Les possibilités de dépassements prévues par la convention nationale ne leur seront pas applicables. Le Ministre a indiqué que les spécialités bénéficiant de l’accès direct seront précisées par décret. Il s’est engagé à ce que ces spécialités soient la pédiatrie, la gynécologie (obstétrique et médicale) et l’ophtalmologie.
Les patients qui ne voudront pas s'inscrire dans ce dispositif pourront se voir appliquer une majoration de la part restant à leur charge, par décision de l'UNCAM (Union nationale des caisses d’assurance maladie), dans une fourchette définie par un décret en Conseil d'Etat.
Ø Renforcement de la coordination des soins pour les personnes touchées par des ALD:

Les dépenses de l'assurance maladie concernant les personnes atteintes d’affections de longue durée – ALD – (5,7 millions de personnes) représentent 55 % des dépenses totales. C’est la raison pour laquelle, l’article 3 vise à améliorer la coordination des soins en ce domaine.

Le protocole entre le médecin conseil et le médecin traitant pour les personnes atteintes d'une ALD ou dont les soins sont supérieurs à 6 mois devra dorénavant être signé par le patient. Il sera opposable au patient ainsi qu’à tout médecin. La bonne coordination des soins liés à l'ALD est renforcée par l'obligation de présentation du protocole à tout médecin consulté par le patient pour bénéficier de l'exonération du ticket modérateur.

La Haute autorité scientifique en santé veillera à élaborer les outils d'une prise en charge de qualité et coordonnée des personnes ayant besoin de soins longs et coûteux. Au-delà, l'article 3 ouvre la possibilité, à l'issue d'une réflexion que devra conduire la Haute autorité, que les soins ne soient, à terme, exonérés du ticket modérateur que s'ils sont délivrés dans le cadre d'une prise en charge coordonnée du malade.

Enfin, Philippe DOUSTE-BLAZY a annoncé qu’un plan national de prise en charge des maladies rares et des maladies chroniques est en cours d'élaboration.
Ø Contribution forfaitaire à la charge des assurés :

Afin de responsabiliser davantage les assurés sociaux, sans toutefois limiter l'accès aux soins des plus démunis, il a été institué une contribution forfaitaire dont l'assuré est redevable pour chaque acte et chaque consultation réalisés par un médecin, en cabinet médical ou en établissement de santé, donnant lieu à un remboursement par l'assurance maladie.

Toutefois, l'assuré n'est pas tenu d'acquitter cette participation si les actes ou les consultations sont suivis d'une hospitalisation.

L'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), instituée par l'article 31 du projet de loi, est chargée de fixer le montant de ce forfait, dans des conditions et dans des limites fixées par décret en conseil d'Etat. Philippe DOUSTE-BLAZY a annoncé que le montant de cette contribution forfaitaire sera de 1 €.

La loi prévoit également d'inciter, par des mesures fiscales, les organismes d'assurance maladie complémentaire à ne pas proposer dans leurs contrats la prise en charge de ce forfait, afin que celui-ci contribue réellement à la responsabilisation des assurés.

Sont exonérés de cette contribution les mineurs de moins de 16 ans ainsi que les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) et les bénéficiaires de l'assurance maternité du 4ème mois de grossesse au 12ème jour suivant la naissance.

Un amendement gouvernemental prévoit un plafonnement annuel de la contribution forfaitaire, dont le montant, après concertation, sera déterminé par décret. Lors d’un entretien sur France Inter le 21 juillet dernier, Philippe DOUSTE-BLAZY a souhaité que ce plafonnement se situe entre 30 et 35 € par patient et par an. Dans la mesure où la moyenne de consultations s’élève à 8 par personne et par an, cela permettra de ne pas léser les patients affectés de maladies chroniques.
Enfin, le Secrétaire d'Etat Xavier BERTRAND a précisé, lors des débats, que le recouvrement de la contribution forfaitaire «se fera, dans la plupart des cas, sous forme d'une retenue d'un euro sur les remboursements effectués par les caisses d'assurance maladie. Pour les personnes qui sont au tiers payant intégral, il y aura constitution d'une sorte de créance qui pourra être récupérée en fin d'année».
Ø Hausse du forfait hospitalier
Par ailleurs, le gouvernement a annoncé une hausse du forfait hospitalier de 3 € en 3 ans, passant de 13 à 16 € en 2007.
Le forfait hospitalier constitue une participation résiduelle minimale supportée par toute personne hospitalisée en établissement de santé de court ou de moyen séjour et dont le montant correspond aux frais d'hébergement, de nourriture et blanchisserie, et donc à des dépenses que l'assuré social aurait normalement eu à supporter en tout état de cause
Lorsque le PS critique cette hausse modérée et progressive, il devrait se rappeler que Claude EVIN, Ministre de la santé a fait passer - pour la seule année 1991, le forfait hospitalier de 31 à 33 francs le 1er janvier, et de 33 à 50 le 1er juillet !
Ø Mise en cohérence du respect des bonnes pratiques et du remboursement des soins:
Les services des organes gestionnaires des régimes de l'assurance maladie reçoivent pour mission la «liquidation médicalisée», c'est-à-dire de contrôler, dès la demande de remboursement, le respect de divers dispositifs ayant pour objet la mise en place d'une maîtrise des dépenses d'assurance maladie. En cas d'anomalie, la caisse ou le service médical «apprécient les responsabilités respectives de l'assuré ou du professionnel de santé». Si l'irrégularité est imputable à l'assuré, la caisse peut décider de ne pas rembourser.
Ø Procédure de récupération d'indus auprès des assurés:

Les caisses d'assurance maladie pourront désormais récupérer des prestations indûment versées aux assurés sociaux. Cette procédure n'existe aujourd'hui que pour les seuls professionnels de santé. Un amendement de la commission spéciale a prévu que cette récupération pourra être étalée en plusieurs versements, particulièrement lorsqu’il s’agit de personnes démunies.

Ø Aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire :
La loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (CMU) a certes permis à 4 millions de personnes d'avoir accès à une couverture sociale. Toutefois, le gouvernement socialiste de l’époque a conçu ce dispositif de manière inéquitable, en raison de l’effet de seuil résultant du niveau de revenus retenu pour accéder à la CMU. Etaient éligibles à la CMU les personnes disposant d’environ 534 € mensuels, ce qui a privé de la CMU, à quelques euros près, les bénéficiaires du revenu minimum vieillesse ou de l'allocation adulte handicapé.
Grâce à l’adoption d’un amendement gouvernemental, la loi répare cette injustice. Elle apporte une réponse aux personnes qui, sans gagner beaucoup plus que les bénéficiaires de la CMU, sont exclus de ce système de solidarité, et sont parfois contraintes de renoncer aux soins pour des raisons financières.
Une aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé a été créée, qui concernera quelques deux millions de personnes. Pourront bénéficier de cette aide les personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond de la CMU complémentaire et un plafond supérieur de 15 % (c’est-à-dire entre 566,50 et 651 € pour une personne seule en 2004).
Cette aide prendra la forme d'un crédit d'impôt dont bénéficieront directement les organismes d'assurance complémentaire (mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d'assurance).
En application de ce dispositif, une personne éligible à l'aide bénéficiera d'une réduction tarifaire lorsqu'elle décidera de cotiser à une assurance complémentaire, et l'organisme concerné d'un crédit d'impôt en déduction de la contribution due au titre du financement de la CMU complémentaire. Le montant du crédit d'impôt pour un adulte de moins de 60 ans sera fixé à 150 € ; il variera en fonction de l'âge du bénéficiaire et du nombre de personnes couvertes.
La gestion financière de ce crédit d'impôt sera assurée par le fonds de financement de la CMU, qui supervisera le bon fonctionnement du dispositif. Les caisses d'assurance maladie seront chargées de l'examen du droit. A ce titre, elles pourront contrôler les ressources des bénéficiaires, comme c'est le cas pour la CMU complémentaire. Elles délivreront une attestation de droit aux bénéficiaires qui pourront alors obtenir la réduction de prime auprès de l'organisme d'assurance maladie complémentaire de leur choix. Les caisses nationales d'assurance maladie participeront au financement de ce crédit d'impôt par le redéploiement des crédits d'action sanitaire et sociale affectés au dispositif d'aide à la mutualisation mis en place par les caisses d'assurance maladie.
Ces mesures s’ajoutent à celles déjà annoncées par le Premier Ministre Jean-Pierre RAFFARIN grâce auxquelles 300 000 enfants supplémentaires bénéficieront de la CMU, à compter du 1er janvier 2005.
Ø Amélioration de l’information des patients sur l’offre de soins:

Cet article incite les organismes de l'assurance maladie à améliorer l'information des assurés sur l'offre de soins, en particulier pour leur permettre de savoir quelles sont les formations suivies par un professionnel de santé.

Les services de conseil administratif et d'orientation des caisses informeront les assurés de la situation d'un professionnel de santé sur des points tels que son adhésion aux contrats individuels de bonne pratique et aux contrats de santé publique, sa participation à des actions de formation continue ou sa participation à la coordination des soins et à l'évaluation de ses pratiques.

A l’initiative de Richard MALLIE, le texte prévoit aussi que le Gouvernement étudiera la création d'un numéro d'appel national délivrant des informations sur l'offre de soins médicale et permettant aux patients de s'orienter au sein du système de soins. Pour ce faire, le Ministre de la santé et de la protection sociale pourra s’inspirer des expériences étrangères (Grande-Bretagne, Québec, Australie, etc).

B) Mesures destinées à modifier le comportement des professionnels de santé
Ø Renforcement des possibilités conventionnelles de coopération entre les différentes professions de santé
L’article 6 donne une base légale aux accords associant plusieurs professions de santé autour de sujets communs.

Il s'agit d'améliorer les conditions de prise en charge du patient, en renforçant la coordination des professionnels de santé. Il est en effet établi que la qualité de la prise en charge des patients souffre du cloisonnement entre les différents acteurs du système de santé et singulièrement entre les différentes professions de santé. L’article 6 participe également de la volonté de redynamiser la vie conventionnelle.
Ø Renforcement des liens entre la médecine de ville et l’hôpital.
Ce texte vise aussi à réformer l’organisation des soins par le décloisonnement médecine de ville / hôpital. Pour mettre en œuvre ces décloisonnements, la loi prévoit le rapprochement entre les URCAM et les ARH. Un amendement de la commission spéciale a précisé que ce rapprochement prendrait la forme de «missions régionales de santé», préfigurations de futures ARS (Agences régionales de santé).
Ces missions seront dirigées en alternance par les directeurs des ARH et par ceux des URCAM, par périodes d'une année. Au sein de ces missions, ARH et URCAM travailleront ensemble sur de nombreux sujets :
- l'élaboration, en cohérence avec les dispositions prévues dans le SROS (schémas régionaux d’organisation sanitaire), d'une politique d'installation des professionnels des médecins libéraux, au travers de l'identification des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offre de soins et dans lesquelles des primes à l'installation pourront être versées ;
- la permanence des soins de médecine générale, dont l'organisation restera arrêtée dans chaque département par le préfet, mais sur proposition de l'ARH et de l'URCAM, après avis du Conseil régional de l'ordre.
- l'établissement d'un programme annuel conjoint d'actions, notamment en terme de développement des réseaux, et de promotion des bonnes pratiques.
Ø Développement des référentiels de bonne pratique
La loi renforce les mécanismes actuels de promotion des bonnes pratiques des professionnels de santé, en permettant une
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