Lire attentivement les instructions suivantes avant d'élaborer un cahier des charges à partir du présent cahier des charges-type
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5.Faits pertinents et hypothèsesCertains faits et hypothèses ont un impact sur la conception, le choix ou la mise en œuvre du futur système. Ce sont donc des contraintes, qu’il faut décrire, au même titre que les autres contraintes. 5.a.Faits pertinentsÉvoquer ici les faits qui s’imposent au système. Citons par exemple : L’établissement enregistre X dossiers médicaux par jour. L'établissement produit X comptes-rendus par jour. 5.b.Règles métierLes règles métier sont des règles susceptibles de se transformer en exigences. Citer ici les règles de fonctionnement qui correspondent soit à la réglementation soit à des modes de fonctionnement interne. Compléter si nécessaire les chapitres ci-dessous : CSP ANAES / Service évaluation des pratiques professionnelles - "Dossier du patient : réglementation et recommandations", juin 2003 Article 1316-3 du Code civil Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 5.b.1.Constitution et tenue du dossier du patientRéglementationLe décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 confirme dans son article 9 l’obligation de constituer un dossier pour tout patient hospitalisé ou consultant dans un établissement de santé public ou privé. Le décret n° 2003-462 du 21 mai 2003 reprend cette obligation dans son article R. 1112-2. Article R. 1112-2 modifié du CSP Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés : 1º Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier,…"
Article R. 1112-3 du CSP "Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification, ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations."
Article R. 1112-3 du CSP "Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles." Recommandations
Manuel d'accréditation, critère DPA.1.b Une politique vise à favoriser le regroupement des informations détenues pour chaque patient dans l'établissement. La notion de dossier unifié a pour objet de permettre à tout professionnel de santé intervenant dans le processus de soins, d'accéder à tout moment, y compris en urgence, à l'ensemble des informations pertinentes concernant le patient qu’il prend en charge. Il s'agit d'un dossier regroupé et partagé. Manuel d'accréditation (4), une référence concerne la tenue du dossier du patient : DPA - Référence 4 - La tenue du dossier du patient permet une gestion fiable des informations. DPA.4.a. Le dossier du patient comporte l’ensemble des éléments nécessaires à son identification. DPA.4.b. Les responsabilités des différents intervenants (infirmier(ère)s, praticiens, internes, secrétaires médicales, étudiants hospitaliers, autres intervenants) sur la tenue du dossier du patient sont établies par écrit. DPA.4.c. Les prescriptions médicales sont rédigées par le praticien prescripteur, datées, et comportent le nom et la signature du praticien. DPA.4.d. Le dossier du patient est organisé et classé. 5.b.2.Contenu du dossier du patientRéglementationArticle R1112-2 Modifié par Décret n°2006-119 du 6 février 2006 - art. 2 JORF 7 février 2006 Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés : 1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ; b) Les motifs d'hospitalisation ; c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ; d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ; e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ; f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ; g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ; h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ; i) Le dossier d'anesthésie ; j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ; k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ; l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 1221-40 ; m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ; n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ; o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé ; q) Les directives anticipées mentionnées à l'article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice. 2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment : a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ; b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ; c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ; d) La fiche de liaison infirmière ; 3° Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°. RecommandationsManuel d'accréditation (4) DPA - Référence 5 - Le contenu du dossier du patient permet d’assurer la coordination de la prise en charge entre professionnels et entre secteurs d’activité. DPA.5.a. Le dossier du patient comporte, sous l’autorité du praticien responsable, dans les meilleurs délais après son admission, les motifs d’hospitalisation et les conclusions de l’évaluation initiale de la situation du patient. DPA.5.b. Le dossier du patient comporte des informations actualisées sur l’évolution de son état clinique et de sa prise en charge. DPA.5.c. Le dossier du patient permet à tout moment de connaître les traitements, les examens et les soins reçus ou devant être reçus par le patient. DPA.5.d. Le dossier du patient comporte, lorsque sa prise en charge l’exige, des éléments d’information spécialisés. DPA.5.e. Le dossier du patient comporte la trace de la réflexion bénéfice-risque de la stratégie diagnostique et thérapeutique adoptée pour le patient avant chaque acte invasif. DPA.5.f. Le dossier du patient comporte, après sa sortie, les conclusions du séjour et les éventuelles modalités de suivi. DPA.5.g. Le médecin désigné par le patient est destinataire d’un document écrit qui lui parvient dans un délai permettant la continuité de la prise en charge. 5.b.3.Dossier informatisé du patientLa valeur juridique de l'écrit sous forme électronique est désormais reconnue. Article 1316-3 du Code civil inséré par la loi n° 2000-230 du 13 mars 2000 : L’écrit sur support électronique a la même force probante que l’écrit sur support papier. Le décret n° 2001- 272 du 30 mars 2001 précise les conditions de mise en œuvre de la signature électronique. Le droit d'accès aux informations est identique quel que soit le support du dossier à quelques différences près qui résultent de la mise en œuvre de la loi du 6 janvier 1978. Les seuls éléments qui diffèrent du dossier papier concernent les droits du patient et les devoirs des médecins vis-à-vis des dossiers médicaux informatisés. Sont ainsi précisés :
5.b.4.Communication du dossier médicalLe dossier du patient constitué d'éléments relatifs au patient est un document qui relève à la fois des règles du secret professionnel et du droit à la communication des informations qu’il contient. Secret professionnelLes règles de respect du secret des informations concernant le patient sont précisées dans l’article L. 1110-4 du CSP modifié par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002. Le dossier et les informations médicales qui y sont contenues sont confidentiels et relèvent du secret professionnel. Les informations médicales ne peuvent être partagées qu’entre les professionnels de santé intervenant dans la prise en charge et la continuité des soins du patient. Droit à la communication du dossier du patientLoi du 4 mars 2002 : la communication des informations contenues dans le dossier du patient peut se faire soit :
Bénéficiaires du droit d'accès au dossier du patientDifférentes réglementations se combinent pour permettre l'accès au dossier par le patient lui-même, mais aussi éventuellement par son représentant légal, ses ayants droit, certains médecins et la justice. A son choix le demandeur obtient communication de son dossier : Soit sur consultation sur place avec, le cas échéant, remise de copies de documents, soit par l'envoi de copies de documents. Le praticien communique les informations médicales au patient ou à son représentant légal dans les règles de déontologie et aux ayants droit dans le respect des règles du secret médical. Avant toute communication du dossier médical, le médecin doit s’assurer de l’identité du demandeur. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a posé le principe de l’accès direct du patient à l’ensemble des informations de santé le concernant et le décret du 29 avril 2002 a organisé cet accès.
5.b.5.Gestion des autorisations et des refus de soinsEn fonction du contexte et des besoins, ces fonctions permettent de recueillir les autorisations relatives aux soins, actes ou traitements nécessitant l’information ou l’accord du patient ou de son entourage. De même, en cas de refus du patient ou de son entourage, elles permettent de gérer les décharges. (Cf. Code de la santé publique articles Livre 1er - Titre 1er L1111-1 et suivants) La décharge de responsabilité va au-delà du refus d’un soin ou d’une hospitalisation vise à décharger la responsabilité de l’institution lorsqu’un patient est informé des risques qu’il prend en refusant un acte ou traitement ou en décidant de quitter le service contre l’avis médical et qui, malgré l’avertissement, persiste dans sa décision. 5.c.HypothèsesLes hypothèses induisent des contraintes sur le projet et le futur système. Elles doivent donc être décrites, de manière à orienter la réponse des candidats. Préciser ici les évolutions prévisibles de la structure ou de l’organisation de l’établissement pour lesquelles les décisions ne sont pas encore prises On peut, par exemple, préciser une évolution de la réglementation dont l’établissement de santé a connaissance mais qui n’est pas encore en application. On peut également émettre des hypothèses sur l’ordonnancement du déploiement, etc. |
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