Rapport d’evaluation interne 2013 sommaire








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PAQ N°9 MT : procédure déclaration des chutes ; protocole de l’analyse des déclarations des chutes dans le contexte « risques », analyse des chûtes par résidants par rapport à la cause
1.1.3.2 - Circuit du médicament
Existe-t-il des procédures du circuit du médicament (double contrôle) : préparation, distribution, administration ?

A L’établissement répond aux trois exigences


Cocher l’(les) exigence (s) satisfaite (s) :

Préparation


Distribution

Administration


PAQ N° 10

PAQ: Réévaluer le circuit avec le nouveau dispositif OREUS MT

PAQ : Changement pour le système OREUS MT
Circuit du médicament existe (Procédure),

1.1.3.3 - Contention physique
Existe-t-il une procédure visant à limiter et codifier la contention physique fondée sur trois points : prescription médicale, surveillance de la contention, évaluation ?

C L’établissement ne répond qu’à une exigence

Il existe des procédures incluant la prescription, la notion de prise de décision en équipe pluridisciplinaire, il manque la protocolisation pour la surveillance incluant la traçabilité et pour l’évaluation systématique. Cependant, une surveillance non standardisée et informelle est quand même pratiquée

Cf. Protocole de la contention physique dans l’établissement PB 33s + traçabilité mise en  place d’une contention doc A49.
PAQ N°11 MT : Réévaluer les procédures ; Protocole pour la surveillance, l’évaluation d’une contention
1.1.3.4 - Convention avec structure hospitalière
L’établissement a-t-il signé une convention avec un hôpital ou une clinique, qui précise la procédure d’hospitalisation et de retour ?

Oui

Convention de partenariat HAD avec l’Hôpital de Perpignan

Convention de coopération avec la filière gériatrique de l’Hôpital de Perpignan
1.1.3.5 – Escarres
Existe-t-il une procédure d’évaluation, de prévention et de prise en charge des escarres ?

A L’établissement répond aux trois exigences
Les évaluations des risques sont systématiques, malgré l’absence d’échelle (recommandée par la RBP) : le médecin coordonnateur privilégie la surveillance clinique permanente, et un PAQ sur les recueils de ces données cliniques est prévu (à MT)

Il existe des protocoles pour la prise en charge, soins, pansement, dispositifs médicaux, matelas.

La matériovigilance des DM concernés est en cours
PAQ N° 12

PAQ MT : évaluation du risque (recueil des données cliniques par Med Co)

PAQ LT : Créer un nouveau document incluant le prévention, le traitement et l’utilisation du matériel à la résidence. Mettre en lien avec les RBP 2002 de l’ANESM. Rédiger la politique de prise en charge de l’escarre.

1.1.4 - Risques liés à l’environnement et aux fonctions logistiques

1.1.4.1 - Canicule

1.1.4.2 - Déchets

1.1.4.3 - Fonction linge

1.1.4.4 - Lutte contre le tabagisme

1.1.4.5 - Maitrise de la qualité de l’eau

1.1.4.6 - Sécurité des personnes et des biens

1.1.4.7 - Sécurité et hygiène alimentaire

1.1.4 - Risques liés à l’environnement et aux fonctions logistiques

1.1.4.1 – Canicule
Existe-t-il un plan bleu conforme aux exigences du décret du 7 juillet 2005 ?

Oui
PAQ N°13 MT : Réactualiser les outils chaque année en juin dans le classeur bleu
1.1.4.2 – Déchets
Existe-t-il une convention signée avec un prestataire d’élimination des DASRI ?

Oui

Les infirmières ont sur leurs chariots de pansements des sachets jaunes et des boites à aiguilles. Tous ces sachets ou boites sont mis dans des conteneurs jaunes fermés et récupérés tous les vendredis par la société TDS ;

Les AS mettent les couches sales dans des sacs verts jetés dans les conteneurs.

Cas particuliers : déchets nucléaires dans des sacs particuliers et récupérer par une entreprise agrée.

(Cf : Contrat/feuilles d’enlèvement)

Une convention avec la société TDS a été signée en 2006.

PAQ N° 14 CT : Tableaux de suivi du ramassage des containers / taux national.
Existe-t-il une procédure de gestion de tri sélectif des déchets ?

Oui

*PLONGE / Deux poubelles différentes : déchets et restes de la nourriture dans conteneurs bleus / briques de lait, papier, plastique, verre dans conteneur jaune

*CHARIOT DE MENAGE : Un sac poubelle jeté dans conteneur bleu

*LOCAL CONTENEURS POUBELLES : Deux conteneurs bleus changés tous les jours / Deux conteneurs jaunes vidés toutes les semaines.

Les déchets verts sont jetés à la déchetterie.

Le verre, fer, carton, bois, plastique etc sont jetés et triés à la déchetterie, au moins une fois par jour.
PAQ N° 14 MT : Procédure à rédiger
1.1.4.3 - Fonction linge
Existe-t-il une procédure concernant les circuits et le stockage du linge propre et du linge sale ?

Oui mais non formalisée
PAQ N°15 : procédure en cours d’élaboration concernant le circuit du linge propre et du linge sale.

Achat de chariots de tri du linge sale à la production : 9 chariots (un par secteur). Délai CT fin sept début oct 2013 + intervention du médecin hygiéniste de l’hôpital CLIN pour former tous le personnel soignant et lingerie. Délai à CT (17 et 21 oct 2013). Procédure en cours d’élaboration par le cadre de santé du circuit du linge sale à partir du tri à la production jusqu’ à la buanderie. Procédure incluant le circuit du linge contaminé.

Proposition d’aménager les réserves de chaque étage afin de stocker le linge propre par secteur, actuellement stocké sur les chariots de soins des AS qui se trouvent dans la réserve des protections d’incontinence au RDC.

Cf. tableau PAQ suite au bilan de visite (31/07/2013) de BUANDERIE LINGERIE
1.1.4.4 - Lutte contre le tabagisme
La circulaire du 12 décembre 2006 relative à la lutte contre le tabagisme est-elle appliquée ?

Non

C’est un débat interne très vif dans la structure, où jouxtent les points de vue des défenseurs de la liberté individuelle de fumer dans les chambres et ceux des adversaires de ce point de vue ; Les résidents fument dans de nombreux lieux publics : couloirs, ascenseurs, petits salons, espace bar, chambres. « Tout est permis » selon les résidents interrogés sur cette problématique. « il faut faire quelque chose !!! », se plaignent-ils. Les questions que se posent les résidents : il est vrai qu’ils fument dans les chambres, mais ne risquent-ils pas un jour de mettre le feu à la maison ???

Ce serait bien qu’ils aient un espace fumeur, mais est ce qu’ils iraient ??

Les résidents étaient ravis de discuter de ce sujet qui les gène au quotidien.
PAQ N°16 à MT : aménagement d’un coin fumeur et les inciter à y aller (coin chauffé et confortable)
1.1.4.5 - Maitrise de la qualité de l’eau
L’établissement applique-t-il la circulaire 2005-493 du 28 octobre 2005 relative à la prévention du risque lié aux légionnelles.

A L’établissement applique totalement la circulaire

La circulaire mentionne les relevés de température, les interventions (détartrage, légionnelle, entretien) qui sont notés sur le cahier sanitaire à la chaufferie. Cela est fait par notre société prestataire
Le cahier sanitaire est-il mis en place au sein de l’établissement ?

Oui

Un livret de chaufferie est suivi dans la chaudière de production et dans la sous-station.
PAQ N°17 CT: Créer un livret sanitaire en dehors du cahier de chaufferie qui sera rangé à l’accueil avec le registre de sécurité. Y sera mis les différents points mentionnés dans la circulaire (sous station et chaufferie principale+ planning entretien équipe interne EHPAD+ valeurs ajoutées (travaux et études)+plans (ECS-Vannes d’équilibrage-Calorifuges)
1.1.4.6 - Sécurité et hygiène alimentaire
L’arrêté du 29 septembre 1997 fixant les conditions d’hygiène applicables dans les établissements de restauration collective est-t-il appliqué ?

C L’établissement applique partiellement l’arrêté

La mise en place du PMS reprend les conditions d’hygiène applicables. Finalisation de la mise en place du PMS dernier trimestre 2013.
PAQ N°18 MT : Lister les thèmes où les conditions d’hygiène par service ne sont pas respectées.

1.1.4.7 - Sécurité des personnes et des biens
Existe-t-il une procédure de dépôt fin (dépôt dans un coffre de l’établissement, l’établissement est responsable) ou de dépôt à la trésorerie ?

Oui

Il existe un document intitulé dépôt de bien qui est remis à la personne lors de l’admission qui est se trouve dans les pièces administratives à remplir lors de cette phase.

Il existe aussi une procédure de dépôt à la trésorerie pour les bijoux et objets précieux. La procédure est appliquée mais n’est pas rédigée en protocole. En ce qui concerne les liquidités, actuellement l’établissement répond aux demandes et besoins des familles, et résidants et tuteurs de conserver à l’accueil de la MDR les espèces (argent de poche rangé dans des enveloppes nominatives et regroupées au sein de l’armoire des dossiers administratifs résidants. L’intérêt de cette démarche est de les sécuriser mais aussi de les repositionner en situation de citoyen consommateur.
PAQ N°19 à CT : faire valoir la réponse immédiate aux besoins des usagers et des familles éloignées

*Ecrire la procédure de dépôt à la trésorerie.

*Mettre en place un journal d’entrée et de sortie des pièces qui sont dans le coffre.

PAQ N° 20 : Réfléchir sur une procédure de gestion des liquidités (argent de poche) au sein de l’établissement.
1.2. Admission et accueil

1.2.1 – La pré admission

1.2.2 – L’admission

1.2.3 – Le pré accueil

1.2.4 – L’accueil
Quatre phases sont à différencier : la pré admission, l’admission, le pré accueil et l’accueil.
1.2.1 - La pré admission correspond au premier contact et au dépôt du dossier qui est sur liste d’attente.

1.2.2 - L’admission correspond à la validation du dossier, la place est retenue.

1.2.3 - Le pré accueil correspond à la rencontre avec le résident et /ou sa famille qui augure l’entrée prochaine.

1.2.4 - L’accueil correspond à l’entrée.
1.2.1 – La pré admission

La réponse à une demande externe de renseignements, y compris téléphonique, concernant l’admission est-elle organisée ?

Oui et une orientation est même proposée si la réponse ne concerne la structure
Une documentation sur l’établissement avec des informations accessibles est-t-elle mise à la disposition des personnes ?

Oui Remis en main propre, par envoi, ou consultable sur site internet :
Les documents remis au résident et/ou sa famille précisent-ils les prestations offertes par l’établissement ainsi que les tarifs ?

Oui dans le contrat de séjour
1.2.2 – L’admission

Existe-t-il une procédure d’admission prenant en compte l’avis du médecin coordonnateur ?

Oui Commission médicale cf. Procédure de Pré Admission
Un accusé/réception est-il systématiquement envoyé dès que le dossier est retenu ou non ?

Oui Lettre type apte/inapte dans « Pôle Administratif, Ludivine, Dossier admission, courriers »
1.2.3 – Le pré accueil

Une rencontre avec la personne et/ou sa famille est-elle organisée ?

Oui RDV sur demande du Méd. Co selon dossier, rencontre principalement avec les familles lors de la remise des documents
Une visite de l’établissement est-elle proposée ?

Oui sur demande de la famille
1.2.4 – L’accueil

Les documents relatifs à la loi du 2 janvier 2002 (livret d’accueil, règlement de fonctionnement, contrat de séjour…) sont-ils remis à la personne et/ou sa famille ?

Oui pour le Règlement intérieur et le contrat de séjour

Non pour le livret d’accueil
Un référent institutionnel est-il identifié lors de l’accueil pour toute famille ?

Non Pas de référent identifié : CS, IDE, AS, AMP, ou ASH
Un questionnaire de satisfaction est-il adressé à la personne et/ou sa famille dans les deux mois qui suivent l’entrée ?

Non
PAQ N°20 à CT : mettre en place un livret d’accueil à mettre dans la chambre avant toute admission

PAQ N°21 à MT : rédiger un questionnaire de satisfaction qui, à partir de janvier 2014, sera adressé au résidant et sa famille
1.3. Respect de la citoyenneté, des droits, libertés et expressions

1.3.1 - Citoyenneté

1.3.2 - Respect de la dignité, de l’intégrité, de la vie privée et de l’intimité de la personne

1.3.3 - Prise en charge et accompagnement individualisé

1.3.4 - Information

1.3.5 - Participation institutionnelle

1.3.6 - Protection
1.3.1 - La citoyenneté

Les principes de la charte des droits et libertés de la personne accueillie sont-ils connus et affichés au sein de l’institution ?

Oui Le PE 2012/2016 est rédigé sur la base de ces principes. Chacun des acteurs intervenant au sein de la Résidence en a eu connaissance (familles et résidants, CVS, CA, agents, et PE en ligne sur le site). De plus, chaque projet d’accompagnement et d’amélioration est réfléchi en mobilisant ces concepts. Au niveau de l’affichage, le panneau qui servait de support d’informations aux visiteurs et habitant doit être réparé et donc remis.
PAQ N°22 : CT : remettre en affichage tous les docs obligatoires
La personne est-elle informée de ses droits ?

Oui Lorsque le dossier de préadmission est remis à la famille la charte est en annexe du contrat de séjour.

Une fois admis en habitant de la résidence, la personne est à nouveau informée de ses droits avec sa participation au PVI et aux réunions citoyennes animées par les animatrices. Egalement, les personnes sous tutelles voient cet accès à l’information sauvegardé par la personne de confiance ou le tuteur qui intervient en complément de l’établissement
PAQ N°23 : Tenir un cahier de recensement des appels et des informations communiquées / aux demandes.
Le résident est-il informé des choix possibles d’hébergement ou des alternatives existantes (hôpital, hébergement temporaire, accueil de jour, famille d’accueil…) ?

Oui Les missions d’accueil de l’établissement ont pour objectif d’informer et d’orienter les personnes en fonction de leur situation. Ainsi, les différents dispositifs sont présentés et repris dans le dossier d’admission. De plus, un partenariat étroit avec les services de la mairie d’Elne et les associations de maintien à domicile et plateforme Alzheimer contribuent à cette information.

L’établissement est inscrit dans le Réseau de coordination Gérontologique Côte Vermeille.
La personne (ou son représentant légal) est-elle informée de l’organisation et du fonctionnement de l’établissement ?

Oui Dès la préadmission avec délivrance d’informations, de documentations, visites sur demande de la Résidence+ site internet.

Le planning d’activité est affiché par les animatrices et les familles sont aussi invitées à participer à certaines animations internes ou externes (sorties …)
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