Rapport d’evaluation interne 2013 sommaire








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8ème région de France par sa démographie, avec 2 548 000 habitants




  • Une progression continue de l’APA : + 1340 pers depuis 2006 ; 10 700 bénéficiaires de l’APA à ce jour dont 70% vivent à domicile.







Au 31 Décembre

2010

Au 31décembre

2009


Au 31 décembre

2008

11 - Aude

7 712

7 710

7 646

30 - Gard

15 009

14 898

14 939

34 - Hérault

26 442

25 294

24 744

48 - Lozère

2 179

1 989

2 104

66 - Pyrénées-Orientales

10 370

9 717

9 065


  1. Historique de la démarche qualité

Soumise à une procédure d'autorisation préalable conjointe du Présidant du Conseil Général et du Directeur Général de l'Agence régionale de santé, l’établissement est autorisé à dispenser des soins aux assurés sociaux pour l'ensemble de sa capacité, et a conclu, avec l'Etat et le Conseil Général, une convention pluriannuelle (dite "tripartite") fixant, pour une durée de 5 ans, les objectifs de qualité de la prise en charge des résidents et ses moyens financiers de fonctionnement. L'établissement exprime également dans la convention tripartite l'option tarifaire relative à la dotation soins; en dotation globale pour la Résidence Coste Baills.

.

  • La première convention tripartite a été signée en avril 2002 entre le Conseil Général, l’Agence Régionale de Santé et l’établissement.

  • La convention tripartite de 2ème génération a été conclue en février 2008 dans le cadre d’un renouvellement et après évaluation. Un avenant à cette convention a été signé en 2009, autorisant la création de 2 places en hébergement temporaire et 6 places en accueil de jour.

  • Les deux conventions tripartites ont permis d’identifier, sur 5 ans, les besoins matériels et humains, et de fixer les objectifs à venir, afin de mobiliser les moyens nécessaires pour la mise en œuvre des projets d’établissements successifs.

  • L’auto évaluation « Angélique », née en 1999 dans sa version « Test » puis en 2000, dans sa version définitive, s’annexait au Décret initial du 26/04/1999, portant « cahier des charges des conventions tripartites ». Si ces supports sont aujourd’hui « dépassés » par la méthodologie de l’évaluation interne, ils nous ont permis de cheminer dans la découverte, puis dans l’approfondissement de la démarche qualité. Une première auto évaluation « Angélique », a été réalisée en avril 2005.

Elle a permis de répondre aux 146 questions du questionnaire et de définir les propositions d’axes prioritaires. 5 axes sont retenus :

  1. Continuer la mise en place de la démarche qualité :

  • Définition de la politique et du rôle de la direction

  • Mise en place du système d’évaluation de l’application des procédures

  • Structuration et organisation d’enquêtes de satisfaction et de recueil et analyse des plaintes et réclamations.

  • Continuation de la mise en œuvre d’un système documentaire performant.




  1. Travailler sur les processus de soins et en particulier :

  • La définition du projet de soins avec le rôle des différents acteurs et les méthodes de travail et organisation

  • La pris en charge psychiatrique des résidents malades

  • La prévention, le recensement, et traitement des chutes

  • Le circuit du médicalement et l’organisation qui en découle

  • La mise en place des projets de soins individualisés




  1. Elaborer un projet d’Animation :

  • Définition des axes d’animation thérapeutiques

  • Développement des relations sociales des résidents

  • Formation du personnel

  • Incitation à la participation de tout le personnel




  1. Définir un plan directeur de la communication et des relations extérieures

  • Les conventionnements entre établissements

  • Mise en place du CVS

  • Développement de réunions usagers et personnel




  1. Travailler sur les processus d’accueil et en particulier :

  • Le pré accueil ou pré admission pour définir les besoins des futurs résidants

  • La définition de la notion de référent institutionnel et son rôle

  • Information, sensibilisation du personnel sur les chartes existantes

  • Encadrement du système de protection des biens et des résidents.




  • Les Projets d’Etablissement, leurs évaluations, leurs renouvellements :


* Le projet d’établissement (PE) 2007/2011 s’est construit autour de 5 axes:

- Satisfaire aux besoins dans le cadre de l’hébergement des personnes- La prise en charge des besoins fondamentaux et techniques de la personne - Le projet d’animation socio culturel - Le projet de vie - Le projet social.

Il était assorti de « fiches actions », fixant les axes et les objectifs de travail, les moyens et les indicateurs d’analyse de l’évolution des actions et de leurs résultats.

La réalisation des plans d’actions de ce PE a été concrétisée à 92.50%.

Satisfaire aux besoins dans le cadre de l’hébergement des personnes

Objectifs

Moyens

Evaluation

Taux

Rénover le matériel et les espaces de vie

  • Refaire la cuisine

  • Equiper les chambres de douches

  • Rafraîchir toutes les chambres




Travaux réalisés

Pas réalisable du fait de la dimension des chambres (19m2)

Planification mise en œuvre et suivie

75%

Renforcer la complémentarité et l’entente entre ASH, AS et Cuisine

  • Favoriser la circulation de l’information entre la cuisine, les ASH et les AS

Cuisine équipée du PSI, avec Aude la diététicienne assure la circulation de l’information

100%

Adapter le service à la personne.

respecter les temps de repas de chacun

  • Réintégrer la pâtisserie dans les prestations culinaires

  • Réduire l’amplitude horaire du jeune la nuit

  • Elaborer les fiches alimentaires individuelles dans le cadre du projet de vie personnalisé

Mis en place avec les tables thérapeutiques

Pâtisserie tous les jeudi + augmentation dans la fabrication hebdo

La question de l’amplitude horaire doit faire l’objet d’une enquête auprès des usagers. Pas fonctionnel à revoir PE 2012/2016

Abs de plats de remplacement aux étages à voir dans le PE2012/2016

75%

Maintien de la sécurité

  • Poursuivre les formations HACCP et RABC




  • Veiller au bon fonctionnement des appels malades Elaborer le document unique et le rendre dynamique

  • Elaborer les protocoles de sécurité la nuit




Mobilité dans les équipes cuisine et lingerie : à poursuivre sur PE2012/2016

Traçabilité mise en place avec l’installation d’une imprimante

DU élaboré mais pas dynamique (à travailler dans le PE2012/2016)

réalisé

75%


La prise en charge des besoins fondamentaux et techniques de la personne : 87.50%

Objectifs

Moyens

Evaluation

Taux

Etudier et organiser la charge de travail


  1. Etudier le circuit du médicament et en particulier sa phase de prescription, de préparation et de contrôle (contact avec la pharmacienne, répartition des tâches…)




  1. Développer les soins relationnels à mettre en lien avec le projet de vie personnalisé et la prise en charge de l’activité au quotidien

  2. Détacher les AMP de l’effectif des aides soignants




Protocole du circuit du médicament réalisé et mis en place. Poursuivre la sécurisation du circuit du médicament avec à l’étude le support Oérus.

Réalisé grâce à la formation sur l’Humanitude et la nouvelle organisation mettant le résidant au centre.

Pas effectif et difficilement réalisable dans cette nouvelle organisation. Objectif non repris pour le PE2012/2016

100%
100%

SO

Optimiser la prise en charge des résidents


  1. Développer les soins palliatifs




  1. Faire un projet et étudier la faisabilité d’intervention d’un psychologue pour familles résidants et pour le personnel (résidants : ateliers mémoire, travail sur la culpabilisation avec les familles et création d’un espace famille pour temps de parole, groupe de parole pour les soignants)



  1. Mettre en place des ateliers thérapeutiques en lien avec le projet de vie personnalisé.




  1. Développer la sectorisation et la mise en place du projet de soins personnalisé lié au projet de vie personnalisé



  1. Se spécialiser dans la prise en charge de la maladie d’Alzheimer, et autres démences (Mise en place d’une unité Alzheimer, structurer et organiser la prise en charge de la démence) , Se spécialiser dans la prise en charge de la démence de type Alzheimer en accueil de jour et en hébergement permanent

  2. Optimiser la prise en charge de la mobilisation des résidants (mise en place des synthèses régulières par résidant, achat de matériel : verticalisateur, étude de faisabilité d’un poste de kiné, d’une salle de kiné, d’un parcours extérieur)




Réalisé grâce à la formation, à l’intervention de l’équipe mobile+des bénévoles

Mise en place d’une intervention de la psychologue Mme Desjardins en direction des familles. Au début la participation était importante puis au bout de la 4è rencontre cela a diminué et a fini par ne plus se réaliser par manque de familles.

Présence de la psychologue/personnel : mise en place des rencontres professionnelles avec Mme Desjardins

Psychologue/résidants : Mme Rodriguez arrivée en avril 2011 reprend les PVI et le suivi avec les résidants. Très concluant. A poursuivre pour le PE2012/2016.

Encore trop souvent isolé. Réfléchir à inscrire cette activité dans les fiches de postes des agents en tant que pratique professionnelle exigée et nécessaire pour la bonne prise en soin de la PA.

Sectorisation des AS sur 3 mois effective. PVI mis en place mais limité à une description rapide de la PA sans réalisation d’une analyse de cas. Manque de suivi dans l’accompagnement de la personne âgée dans le respect de son PVI.

Pas de spécialisation dans la pec de la maladie d’Alzheimer. Projet de création du PASA (PE 2012/2016). Aucune spécificité dans l’AJ (prjet AJ à travailler pour le PE2012/2016)
Réalisé et efficace. Bonnes relations et partenariat avec les kinés intervenant. Création d’un espace Kiné.

100%
100%

50%

100%

50%
100%

Améliorer l’organisation du travail

  1. Améliorer la traçabilité du dossier de soins et du dossier médical avec les médecins

  2. Mettre en place les transmissions ciblées (formation du personnel)




  1. Optimiser l’outil informatique (formation du personnel) avec la multiplication d’ordinateurs et la dématérialisation des documents

  2. Evaluer les actions mises en œuvre Inscrire le médecin coordonnateur dans la gestion médicale et l’équipe soignante

  3. Développer la transmission de la formation et de l’information




Travail engagé avec les médecins qui rentrent maintenant dans le PSI

TC mises en place par les IDE et suivies par les AS. Rester vigilant à leur évaluation et donc fermeture/reconduction.

Réalisé
Réalisé
A développer, encore insuffisant

100%


Développer les réseaux de soins

  1. Formaliser les systèmes d’hospitalisation des résidants (urgences, spécialistes et en particulier Dermatologie, ophtalmologie)

  2. Etudier et décrire le réseau avec le CHS de Thuir

Effectif avec une bonne intervention du dermatologue+dentiste
Interventions du CMP d’Elne dans le suivi de certains résidants.


100%

Valoriser l’hygiène et mieux la contrôler


  1. Rappeler au personnel les principes généraux de l’hygiène et de la relation au toucher (lavage des mains et utilisation des gants, protocole « gestion des risques épidémiques », rappel sur l’hygiène et le rapport au corps vieillissant, mettre un groupe de travail en place)

  2. Traiter les problèmes urgents d’hygiène : les pigeons et les chats.

Sensibilisation à poursuivre


Réalisé



100%

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