Rapport d’evaluation interne 2013 sommaire








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PAQ relatif au DARI :

Chapitre VI Risques épidémiques

et relatif au Référentiel ARS DORDOGNE :

Chapitre 1.1.2 prévention du risque infectieux

1.1.2.4 Risques épidémiques

DATE : 12/09/2013

REFERENTIELS

CHAPITRES

Suggestions en vue du PAQ (Projet d’amélioration de la qualité)




ETAT DE REALISATION  DES Traçabilités et supports de maintenances:

F= Fait/ AF=à faire

RESPONSABLE d’ACTION de procédures formalisées

DELAI :

CT

MT

LT

IQ de réalisation

DARI

REFERENTIEL ARS DORDOGNE



VI- Risques épidémiques
1.1.2.4 Risques épidémiques

analyse bilan des protocoles faits ou restants à faire (listing)






F : Protocole GALE
F : Protocole Gastro entérite
AF : protocole tuberculose pulmonaire

AF : protocole infection respiratoire aigüe basse


Cadre de santé et méd coord
méd coord


méd coord

CT/MT

CT (fait Cf protocole de oct 2013)
CT

Nbre de protocoles faits depuis dernier bilan DARI
Nbre des épidémies plausibles en EHPAD / Liste des protocoles réalisés



RESULTATS DE

L’EVALUATION INTERNE

Le Questionnaire Bientraitance

ANESM
vue hauteur

7-3- Le Questionnaire Bientraitance de l’ANESM

Les résultats de l’enquête ANESM sur la bientraitance donne les résultats de synthèse suivants :


Thématique

Développement de la réponse

Décision, s’il y a lieu

délai

responsable

A- Données sur le profil de l’établissement


Sur 114 places autorisées, 2 sont en HT et 6 en AJ, en capacité. Mais l’HT pèche à être utilisé par la population, malgré une information publicitaire réitérée.
L’âge moyen des personnes accueillies (hors accueil temporaire et accueil de jour), est de 85 ans, avec 70% de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou troubles apparentés.

Le GMP est à 714 et le PMP à 195,4
Face à cette situation, l’établissement dispose d’un PASA de 14 places par jour

L’effectif budgété autorisé, en ETP (tous types de postes confondus) (budget 2009) et Effectif présent, en ETP (tous types de postes confondus) (au 31.12.2009) est de 0,63
Des bénévoles interviennent dans l’établissement, pour des animations, activités de loisirs, accompagnement de sorties, ou pour des accompagnements en fin de vie, mais jamais dans des actes de soins incluant l’alimentation










B-Évaluation initiale

1-Une visite préalable de l’établissement est effectuée dans 30% des cas,

2-Un temps d’observation pour définir un projet personnalisé est observé dans plus de 90% des cas.
3-Un recueil de leur accord sur leur séjour dans l’établissement est recueilli pour 60 à 90% des personnes

1-Souvent, les familles viennent seules, rarement visite préalable faite par la personne elle-même, pour des raisons de mobilité de l’intéressé, mais le recueil de leur accord est vérifié ensuite.

PAQ N° 63 : procédure de la visite préalable (mettre en place un accueil pour évaluer le déroulé de la journée, comment se passe la vie dans l’établissement)

2-temps d’observation minimum 1mois, (en moyenne entre 1-3 mois)

PAQ N°64 : formaliser le temps d’observation et mettre en place des fiches d’observation pour un « projet d’intégration ».
3-une réflexion sur le recueil de l’accord à été mené dans la structure

PAQ N°65 : Recueil d’accord à formaliser


LT

.

CT
LT


Rita Burkhart

Rita Burkhart


Rita Burkhart




Les éléments suivants sont collectés, pour plus de 90% des résidents, lors de l’évaluation initiale :

  • attentes de la personne et de son entourage,

  • évaluation des risques et des fragilités,

  • des risques psychologiques, dont le risque suicidaire, et/ou comportementaux,

  • besoins de soins,

  • habitudes,

  • centres d’intérêt et

  • potentialités

  • Dès la préadmission par l’administration, si visite demandée ce sont les animatrices qui l’assurent.

  • Accueil IDE/AS et première évaluation des besoins pour établir 1.plan de soins/ d’accompagnement

  • Evaluation des risques et des fragilités, capacités, autonomie, dépendance par les soignants dès entrée/ Evaluation gérontologique / clinique par le médecin Co, / Evaluation par psychologue/ Evaluation des animatrices / Evaluation par la diététicienne / Evaluation des nouveaux résidants le dimanche qui suit l’entrée vient d’être réfléchie : ; traçabilité : PSI

PAQ N°64 : Formaliser l’évaluation dès l’entrée par le service animation pour garantir un bon accompagnement et mettre en place régulièrement avec un suivie et traçabilité


MT


ALG

C- Mise en œuvre du projet personnalisé


  • Un projet personnalisé élaboré en équipe pluridisciplinaire, avec l’entourage de la personne accueillie entre 60 et 90% des cas, incluant, à 100%, un projet spécifique pour la nuit et une adaptation de l’organisation du travail, de l’environnement physique et de l’accessibilité pour soutenir l’autonomie et les capacités fonctionnelles de la personne.




  • Un partage formalisé des informations individuelles entre professionnels, par PSI + transmissions orales & écrites + réunions de secteurs, cahier de liaison Jour/nuit, études de cas, supervision (formalisée) par Psychologue, externe.




  • Une coordination des professionnels dans la mise en œuvre du projet par IDE, Med Co, Psychologue, cadre et direction+ outils précédents.




  • Une évaluation de l’impact des actions réalisées et l’appréciation du projet par la personne est pratiquée par des évaluations diverses : toilettes évaluatives, prescription repas, ateliers culinaire, PD thérapeutique, PASA, marche, Validation (Naomi Feil), Animations…




  • Enfin, une actualisation régulière du projet personnalisé en cours de formalisation




Cependant, des facteurs (caractéristiques des résidents, éléments organisationnels et structurels) freinent cette dynamique :

*Dépendance évolutive des résidents

*Moyens humains pas toujours suffisants, en termes d’actualisation calendaire (bases GMP & PMP de 2007)

*Pics conjoncturels imprévisibles

*Astreinte d’IDE de nuit, en réseau, en projet expérimental pour 2014 (ARS),
Tandis que d’autres favorisent le déploiement de l’ensemble de ces modalités à tous les résidents : comme la politique d’accompagnement décrite dans PE, la formation à la prise en soins individualisée, en matière de sécurité nuit/jour (AFGSU pour ASG et IDE et veilleurs, et SST pour tous les autres professionnels), et enfin, l’organisation constamment revue en fonction des besoins.











Le projet est toujours réévalué dans les cas suivants :

  • En cas de modification de l’humeur ou du comportement de la personne, de son état de santé, de ses capacités, à sa demande, ou à la demande de son entourage, si l’intéressé est incapable de se prononcer, dans le respect de la loi du 4/3/2002, art L1111-5.


Les professionnels sont invités à noter tout élément qui semble contribuer au bien-être ou pour lequel ils ont constaté une amélioration de l’humeur et des potentialités de la personne, dans ou lors des PVI, PSI, transmissions, réunions de secteurs ;
Enfin, les facteurs susceptibles de déclencher ou de majorer les troubles psychologiques ou comportementaux sont explorés en équipe, et les décisions qui en résultent sont tracées dans le PSI










D- Équilibre entre autonomie, indépendance et sécurité


Les fragilités individuelles sont identifiées à l’admission : évaluation gériatrique, questionnaire de santé, intervention diététicienne (risque de dénutrition) et évaluation par les soignants : capacité, autonomie, besoins) pour prise en soin et accompagnement -lors des R° de secteurs, des PVI, de l’intervention d’une psychologue

Les solutions recherchées maximisent avant tout la liberté du résidant ; permanente communication avec la personne, avec les familles

Information sur cette politique dans le projet de l’établissement, et documentation dans le PSI, dans la R° secteur, espace sécurisant au cas des troubles comportementaux : PASA

procédure pour formaliser et assurer la traçabilité : une traçabilité du processus de décision à été mise en place (Doc A19)
cf. protocole sur la mise sur contention


CT







La présentation à la personne (le cas échéant expliqué à son entourage ou la personne de confiance) des risques potentiellement encourus et des mesures prises, ayant fait l’objet d’un échange préalable se vit entre 60 et 90% des cas













La liberté d’aller et venir au sein de l’établissement est respectée dans plus de 90 % des personnes, mais certains facteurs limitent cette liberté : Espace sécurité d’extérieur et espace spécifique PASA pour personnes accueillies ayant des troubles de comportement ; Code pour sortir : doit avoir recours tiers personne pour sortir de la maison au jardin si pas en mesure de savoir faire le code qui est affiché ; ces limites ne concernent que des résidents ayant des troubles cognitifs pour lesquels il existerait une mise en danger.

Dans l’espace qui leur est dévolu, l’extérieur du PASA est libre accès, et sur demande, des accompagnements individuels peuvent être mis en place.

L’accès pour personnes handicapées est assuré, et des facilitations existent en de maints endroits : Détecteur de présence pour ouverture automatiques des portes fenêtres pour personnes handicapées ou à mobilité perturbée, pentes inclinées, bordures abaissées dans le jardin, lumières adaptées dans les zones de promenade, sols anti glissants…












Les risques majeurs (dont la survenue de suicides) sont identifiés par les professionnels, Le traitement des faits de maltraitance, et le recours à la contention sont procédurés + intervention de l’EMGP

Enfin, une Charte de bientraitance est incluse (et signée) dans les livrets d’accueil de tout employé, et ses articles font l’objet de rappels réguliers entre professionnels ;


PAQ MT: Procédure à  développer pour les enregistrements et déclarations, comme PAQ suivant

PAQ CT: Fiche des événements indésirables sont mise en place en Juin 2013  inclus le mode d’emploi décision en CHSCT : faire rappel information
PAQ LT: procédurer et tracer les actions de rappels et de sensibilisations ponctuelles à la Charte de bientraitance
PAQ CT: information sur la Bientraitance en direction des usagers : affichage charte, information verbale +/- formalisée…




S Cristofol

S Cristofol

Rita Burkhart

E- Participation collective

Le CVS de l’établissement est en place (15 personnes) et opérationnel (réunions régulières) ; Son président est un représentant des familles de résidents ; les CR sont dans le classeur CR Réunion : « Pôle participation des usagers » ;













L’animation du conseil de la vie sociale permet parfois une expression réelle des résidents ;

Les compliments, suggestions ou plaintes émanant des résidents et/ou leur entourage sont toujours recueillis, les personnes dans l’incapacité de s’exprimer sont sollicitées par d’autres moyens, la participation de l’entourage à la vie de l’établissement est favorisée, une analyse en équipe de l’expression des résidents dans le but d’améliorer la qualité de vie des personnes est régulièrement effectuée,

MAIS,

Le CVS ne semble pas être l’organe institutionnel le mieux adapté pour la participation des résidants. En effet, y est présenté le fonctionnement financier, le plan de formation, le projet d’établissement et le rythme ou le niveau de connaissance n’est pas toujours accessible aux résidants. Une pédagogie certaine est respectée par l’animateur du CVS (souvent le directeur), mais la compréhension et participation réelle des résidents reste somme toute relative. Les rencontres citoyennes organisées par les animatrices qui évoquent le quotidien des résidents et leur souhait pour améliorer leur qualité de vie sont plus adaptées.
Le CVS est mis en place et se réunit à un rythme au moins égal aux exigences réglementaires (3 fois par an, avec un CR formalisé des R°
L’avis des personnes dans l’incapacité est recueillie ts les jours par le personnel de soins et d’accompagnement et consigné dans le PSI,
Il existe un dialogue avec les familles (formel et informel).
Les personnels sont présents en CVS ;

Cahier de liaison à l’accueil ou/et en chambre du résidant. Suggestions et plaintes et compliments sont traités de suite, (recueille tous les jours.) ;
Réunion des familles, forum sur site internet, participation aux animations, aux sorties, participation tout au long de la journée à la vie de la maison.
PVI avec résidant et famille, R° secteur, R° équipe pluridisciplinaire, R° membres de direction régulière.
L’établissement n’a pas d’indicateurs (statistique) établis lui permettant d’évaluer l’impact de l’expression collective


*PAQ N°66 : systématiser la sollicitation des personnes dans l’incapacité de s’exprimer, formaliser: Réfléchir à un moyen d’impliquer les résidents qui ne s’expriment pas verbalement
*PAQ N°67 : créer tableau mensuel pour faciliter le suivi et l’analyse des suggestions/plaintes-compliments faits par familles et résidants. CT

*PAQ N°67 : travailler sur les Indicateurs pour permettre une évaluation de l’impact de l’expression collective. MT


MT


MT

MT


Rita Burkhatd

ALG

ALG
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