Rapport d’evaluation interne 2013 sommaire








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PAQ N°44 CT: Un compte Rendu de chacune des réunions, planification 1 fois par trimestre avec fiche d’émargement



    • Est-il articulé entre l’activité collective et les attentes personnalisées du résident ?

B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle

Cf. ; classeur PVI (selon besoin du résidant, évaluation du résidant aux activités proposées)


    • Identifie-t-il un référent « animation » au sein de l’équipe (Animatrice diplômée, AMP, aide soignant, autre) ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Il y a 1 Responsable de service au sein de l’Equipe Animation. Chaque animateur est réfèrent d’un projet, selon son savoir être et son savoir-faire à la suite d’une réunion d’équipe en début d’année
PAQ N°45 CT: il est nécessaire de mettre en place 1 réunion d’équipe hebdomadaire, afin d’évaluer les projets en cours, besoin d’échange entre animateur. Manque de transmission entre réfèrent projet.

3.4.3.3 - Le volet hôtellerie

Le projet de vie comporte-t-il un volet hôtellerie ?

Oui

Le volet hôtellerie est développé dans le PE à travers les notions de qualité de vie à la Résidence (Recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM citées en réf.)
PAQ N°46 MT : Faire évoluer la traçabilité, personnalisée, (par chambre), en lien avec les ASH ; organiser le contrôle de l’hygiène des locaux et dév des IQ


  • Si oui, le volet hôtellerie prend-il en compte :




    • L’hygiène des locaux ?

Oui

Une planification de travail est faite pour les ASH avec des protocoles de nettoyage. 4 fois par mois le poste P- fait de l’hygiène de niveau 2 (c'est-à-dire dans le respect de tous les critères d’hygiène hospitalière) ; en plus de l’entretien quotidien (niveau 0 et niveau 1).

La participation du résidant dans l’hygiène des locaux est recherchée afin de répondre à l’objectif de maintien des AVQ. Lors du pvi, si le résidant en exprime le souhait ou si l’équipe pense que le résidant a un intérêt à participer à l’hygiène des locaux, on lui demande si cela l’intéresse et si c’est le cas, on l’intègre (balayage du couloir…). Cependant, seul un petit nombre de résidant est en capacité de participer à cette activité car c’est une population qui rentrent avec des pathologies lourdes physiques ou mentales. (72% ont un GIR 1 ou 2 )


    • La maintenance des locaux ?

Oui

Le projet de vie l’intègre avec un programme de travaux afin de mieux répondre aux nouveaux besoins de la population accueillie (réfection des SDB dans les chambres afin l’installation d’un plan adapté à la PH/PA, création d’un PASA, rénovation des chambres anciennes, travaux courants selon demandes des résidents et familles (cf. suivi cahier des entretiens journalier)


  • Collectifs ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante


  • Privatifs ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

- Lors du pvi est remplie la fiche sur la « participation à la gestion de son environnement dans sa chambre ». Les résidants sont donc sollicités pour participer à l’entretien de leur chambre (poussière…) mais le personnel est confronté au même problème que pour l’hygiène des locaux collectifs (beaucoup de résidants ne sont pas en capacité physique d’effectuer ces taches). (72% ont un GIR 1 ou 2)

- Par ailleurs, la maintenance technique et architecturale est assurée en permanence par les personnels techniques ;

- Les réalisations des travaux d’amélioration de la qualité de vie, sont en cours depuis toujours et évolutives (PPI)


    • Le confort du résident (personnalisation de la chambre, connexions téléphone, internet, télévision…) ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Le résidant peut aménager et décorer sa chambre comme il le désire dans la mesure du respect des normes de sécurité. -Chaque résidant a le téléphone dans sa chambre, il peut y apporter une télévision, un poste radio, un frigidaire s’il en a envie. Il y a aussi des télévisions dans les salons des différents étages.

A l’heure actuelle on accueille une population qui ne connait pas les technologies type ordinateur et internet n’est donc pas adapté, mais à prévoir dans le futur dans la chambre ; cependant, un salon avec accès à Internet gratuit est à la disposition des résidents qui le souhaitent. Par ailleurs, un atelier « découverte » via Internet est proposé aux résidents qui le souhaitent, avec visites virtuelles de sites, échanges groupal, etc…
PAQ N°47 LT, faire évoluer l’offre Internet avec les niveaux des résidents et futurs résidents, et voir possibilité connexion dans les chambres pour les résidents qui le désirent


    • L’entretien du linge de l’établissement ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Voir audit RABC 2013 + Projet formation RABC 2014


    • L’entretien du linge personnel ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Les normes d’hygiène exigent que ce soit les lingères qui lavent le linge mais les résidents qui le souhaitent se lavent leurs sous-vêtements ou leur linge délicat (sauf en cas d’infection, de gastro…)
PAQ N°15 à MT vigilance, suivi des résidents qui se lavent le linge (en cas d’infection…), initiation à l’éducation thérapeutique, tout en privilégiant la prévention de la perte d’autonomie



    • La possibilité d’avoir un animal de compagnie ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

- Présence dans l’enceinte de l’établissement d’oiseaux, poissons et chèvres.

- Pas de possibilité d’animal de compagnie à temps complet (hygiène…), mais la famille ou les amis des résidents peuvent amener des animaux « en visite ».

- Pas de résidents en capacité de gérer son animal.
3.4.3.4 - Le volet restauration

Le projet de vie comporte-t-il un volet restauration ?

Oui


  • Si oui, le volet restauration prend-il en compte et/ou prévoit-il :

    • Les besoins identifiés des personnes accueillies (durées des repas, des jeûnes, les goûts et dégoûts, les aversions, le service…) ?

B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle

Dans le dossier de préadmission, questionnaire sur les gouts et les habitudes alimentaires (joindre questionnaire). Puis, lors du pvi, remplissage de documents sur les différents repas : installation, horaires, et réactualisation si besoin des habitudes et gouts de chaque résidant. De plus, possibilité de changement du repas (passage la veille auprès des résidents par les ASHQ avec fiche de remplacement). Adaptation des textures, quelques menus particuliers, réponse aux demandes ponctuelles.


    • Une commission des menus/commission de restauration ?




      • Dont la composition est pluridisciplinaire

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante


      • Dont la composition associe les représentants du résident

B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle
PAQ N°48 à CT : la commission a eu lieu seulement 2 fois (voir compte rendu) mais à CT, il faudrait qu’elle ait lieu au moins 2 fois par an (hiver/été). Y intégrer + de résidents et varier ceux qui y participent.


    • L’avis d’une diététicienne ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Une diététicienne est présente à mi-temps
3.4.3.5 – L’organisation et l’accompagnement des modes de sorties du Résident

Le projet de vie prévoit-il l’organisation et l’accompagnement des modes de sortie du résident ?

Non formalisé mais réalisé quand besoin (fait rare)


  • Le retour à domicile ?

Non formalisé mais réalisé quand besoin (fait rare)


  • Le transfert dans une autre structure ?

Non DLU


  • Le décès ?

Oui lors de l’admission un formulaire est rempli

Lorsque la personne exprime un souhait de retour à domicile ou un changement de structure, un recueil et accompagnement est fait. Pour les instructions de décès, elles sont conservées à l’accueil dans les dossiers d’admission.
3.4.4 – Le projet social

Le projet d’établissement comporte-t-il un projet social ?
Oui


  • Si oui, le projet social :

    • Est-il cohérent avec les missions définies dans le projet d’établissement ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

    • Prévoit-il la G.P.E.C.M (gestion prévisionnelle des emplois et compétences métiers) : formation, professionnalisation, spécialisation ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

    • Prévoit-il l’évaluation des conditions de travail (organisation du travail, expression du personnel, information du personnel, communication, satisfaction au travail…) ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante
3.5 – La méthodologie du projet d’établissement

3.5.1 – Le comité de pilotage

Un Comité de Pilotage a-t-il été mis en place pour élaborer le projet d’établissement ?

Oui
3.5.2 – L’élaboration ou la révision du projet d’établissement

Le projet d’établissement a-t-il été établi à partir :

  • D’une évaluation interne ?

x Non


  • Du bilan du projet d’établissement précédent ?

Oui


  • Du référentiel Angélique ?

Oui pour le PE 2002/2007


  • D’une enquête de satisfaction auprès des résidents ?

Oui Cf. enquête résidents 2011


  • D’une évaluation externe ?

Non
Le projet d’établissement a-t-il été élaboré de façon collective et participative ?

Oui
Le projet d’établissement a-t-il prévu pour son élaboration, la participation de l’ensemble des acteurs : résidents, entourage, représentants des instances, professionnels, bénévoles ?

B Satisfait à la plupart des critères

Satisfait à la plupart des critères car les bénévoles n’avaient pas été inscrits dans la démarche

3.5.3 – La diffusion du projet d’établissement

Le projet d’établissement a-t-il été diffusé auprès de tous les acteurs ?

Oui
PAQ N°49 à CT : Elaborer a CT une fiche de lecture par service et nominative qui engage leur lecture de ce PE
3.5.4 – La validation du projet d’établissement

Le projet d’établissement a-t-il fait l’objet d’une validation de la part des instances (C.A., C.V.S., C.T.E., C.H.S.C.T….) ?

Oui
3.5.5 – La présentation du projet d’établissement

Le projet d’établissement a fait l’objet d’une présentation spécifique aux autorités de contrôle (ARS, Conseil Général) ?

Oui
3.5.6 – La mise en œuvre du projet d’établissement

Le projet d’établissement est-t-il mis en œuvre de façon collective et participative ?
Oui
3.5.7 – Le suivi du projet d’établissement

Le projet d’établissement fait-il l’objet d’un suivi par le comité de pilotage ?

Non
PAQ N°50 à MT : réunir le COPIL


  • Si oui, le projet d’établissement fait-il l’objet :

    • D’évaluations à périodicité définie ?

□ Oui □ Non

    • De réajustements, si nécessaire ?

□ Oui □ Non
3.5.8 – La communication du projet d’établissement

Ce suivi fait-t-il l’objet d’une communication à l’ensemble des acteurs ?

Non car absence de suivi actuellement avec le Copil

4ème partie

Organisation de l’établissement ou du service
4.1 – Le management par la qualité

4.1.1 – Le directeur

4.1.1.1 - La structuration de l’EHPAD

4.1.1.2 - Les engagements du directeur

4.1.1.3 - La politique de l’EHPAD

4.1.2 - Amélioration de la qualité

4.1.2.1 – La méthode est définie et organisée

4.1.2.2 – La démarche d’amélioration continue de la qualité

4.1.2.3 – Les moyens sont formalisés

4.1.3 – Les enquêtes de satisfaction

4.1.3.1 – La satisfaction des résidents est mesurée

4.1.3.2 – La satisfaction des personnels est mesurée

4.1.3.3 – Les résultats des enquêtes de satisfaction sont analysés
4.1.1 – Les missions du directeur

4.1. 1. 1 - La structuration de l’EHPAD

L’organigramme est-il en cours de validité ?

x Oui

Fiches de postes élaborées et en cours de validité pour celle des ASG notamment. + Organigramme sur le site internet et dans le nouveau PE 2012-2016
L’organigramme est-il diffusé et connu de tous ?

xOui

Travaillé en groupe de travail dans le cadre de l’élaboration du PE

De plus les nouveaux agents se voient remis un document où l’organigramme est dedans.

PAQ N°22 à CT : Remettre sur panneau d’affichage
Le projet d’établissement a-t-il été condensé afin de le rendre accessible par tous : résidents, familles, personnels ?

Oui x Non

Le choix se porte de ne pas faire de synthèse car le PE est accessible à tous. Sa rédaction est faite sur du power point avec une classification couleur afin d’en faciliter la lecture.
Le directeur communique-t-il vis-à-vis du projet d’établissement ?

x Oui

Lors des entretiens de fin d’année le PE est énoncé.

Lors de la réunion des familles il est abordé et également lors de l’AG de fin d’année réunissant l’ensemble des agents de la résidence. De plus, il est le fil conducteur de toutes les réunions de travail dans la mise en place de projets.
Un conseil de la vie sociale est-il mis en place, consulté et réuni 3 fois par an ?

x A Satisfait aux trois exigences
4.1.1.2 – Les engagements du directeur

Le directeur fait-il connaitre ses engagements dans la démarche qualité ?

xOui

Mise en place d’un référent qualité dans l’organisation, plus engagement dans l’évaluation interne de manière participative.
Le directeur met-il en place une démarche d’amélioration de la qualité ?

x Oui

Tableau de PAQ mis en place et plan d’actions en annexe du PE.
Le directeur fait-il connaitre ses engagements dans le respect des droits des résidents ?

xOui

L’organisation prend en compte le rythme de vie des résidants, leur choix et leur besoin. La mise en place de la sectorisation en est un exemple + formation Humanitude à l’ensemble des agents, la formation ASG et mise en place du PASA.
Le directeur accorde-t-il au résident une place centrale dans le management ?

Oui

Les familles sont impliquées dans le quotidien de leur parent et cette place leur est reconnue. Par contre, certains éléments ne leur sont pas communiqués car éloignés de leurs attentes et niveau d’expertise. Les enquêtes de satisfaction sont réalisées. De plus le public accueilli ne permet pas tjrs de les consulter directement.
Le directeur fait-il connaitre ses engagements dans la maitrise des processus à risques ?
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