  
Rue Jean Ferrat
15130 ARPAJON SUR CERE Saison 2015 / 2016
Tel : 04 71 64 57 55
aurillac@asptt.com AQUAFORM
www.aurillac.asptt.com
Bulletin d’adhésion
Etat civil et coordonnées
Mme M
Nom : Prénom :
Date de naissance : Téléphone :
Adresse :
Code Postal : Ville :
Email :
Ancien adhérent : Oui Non
Taille Tee-shirt : XS-S-M-L-XL-XXL-XXXL Taille Short : XS-S-M-L-XL-XXL-XXXL
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Encadrant
Oui Non
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Badges Centre Aquatique
Nageurs : n°…………………………………………
Accompagnant : n°……………………………..
Caution : montant : ………………………….. espèce : chèque :
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Personne(s) à contacter en cas d’urgence
Nom Prénom
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Mobile
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Domicile
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Bureau
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TOURNER SVP
Fédération Sportive des ASPTT
Je souscris une licence à la Fédération Sportive des ASPTT, et je reconnais :
- avoir pris connaissance des statuts et règlement intérieur et de l’étendue des garanties d’assurance et/ou d’assistance (ceux-ci peuvent être consultés au siège social de l’association) - avoir satisfait à la visite médicale obligatoire m’autorisant à pratiquer le(s) sport(s) considéré(s) (fournir le certificat médical à votre section)
Signature :
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Autorisation parentale pour les adhérents mineurs
Mère : Je soussigné(e),
Père : Je soussigné(e),
Représentant légal (préciser): Je soussigné(e),
- autorise l’enfant à adhérer à l’ASPTT AURILLAC pour y pratiquer les activités proposées par la section AQUAFORM
- s’engage à accompagner l’enfant sur les lieux de l’activité sportive (ou sur le lieu de rendez-vous) et à s’assurer que les encadrants de l’ASPTT AURILLAC sont effectivement présents avant de laisser l’enfant.
- accepte que l’enfant prenne place dans un véhicule de l’ASPTT, d’un responsable de l’ASPTT, ou bien d’un parent, afin d'effectuer les déplacements requis par les activités du club (compétitions sportives officielles, rencontres amicales, …)
- accepte que la prise en charge par l’ASPTT AURILLAC s'arrête au moment où l'activité sportive est terminée (ou dès le retour sur le lieu de rendez-vous). Le club décline toute responsabilité pour les accidents pouvant survenir avant et après la prise en charge de l’enfant.
- autorise les responsables de l’ASPTT AURILLAC à faire procéder à toute intervention médicale d’urgence.
Signature :
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CNIL & Droit à l’image
La loi N°78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce questionnaire. Elle garantit un droit d’accès et rectification, pour les données vous concernant, auprès du Secrétaire Général de l’ASPTT AURILLAC.
J’accepte que les photos, les prises de vue et interviews réalisés dans le cadre de ma participation aux manifestations soient publiés et diffusés à la radio, à la télévision, dans la presse écrite, dans les livres, par des moyens de reproduction photomécaniques (films, cassettes vidéo, etc.) sans avoir le droit à une compensation.
Signature :
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Paiement
Au 31 décembre de la saison, j’ai
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ADULTES
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JEUNES
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FSASPTT
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13€
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Part section
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85€
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Adhésion statutaire
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36€
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TOTAL
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134€
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Déjà inscrit à la section : …………………………………...
Montant total du paiement : €
Moyen de paiement : Chèque (Ordre ASPTT AURILLAC)
Banque et n° chèque : ……………………………………………………………………………..
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………………………………………………………………………………
Espèces : ……………………………………………………………………………………
Coupons Sport : n° …………………………………………………………………………
Chèque vacances : n° ………………………………………………………………………
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A ………………………………….. le ………/………/ 2015 Signature : |
