Adresse initiale du locataire

2) PROPOSITION D'ACCOMPAGNEMENT SOCIAL LIE AU LOGEMENT

Un accompagnement social lié au logement est-il nécessaire ? ¨ oui ¨ non

		¨	contractualisé entre le FSL et l’instructeur
		¨	délégué à un organisme habilité par le FSL selon les axes d'intervention ci-joints
		¨	délégué à votre organisme si habilitation FSL selon les axes d'intervention ci-joints

AUTRES INTERVENTIONS SOCIALES EN COURS
Types de mesures	Organisme ou service	Coordonnées	Nom de l’intervenant
 Accompagnement polyvalence  Accompagnement RSA  AEB  MASP - MAJ  Autres (préciser)
OBSERVATIONS COMPLEMENTAIRES SUR LES MESURES EN COURS

A , le


Signature du ou des demandeurs Signature de l'instructeur et cachet de l'organisme (obligatoire)

Le Département, après avis du comité directeur, apprécie l'opportunité de l'octroi d'une aide financière conformément au décret n° 99-897 du 22 octobre 1999 et à l’article 65 de la loi n° 2004-809 du 13 août 2004. Cette décision repose sur les éléments relatifs au « niveau de patrimoine ou de ressources des personnes et l’importance et la nature des difficultés qu’elles rencontrent ».

* Demande à adresser à : Monsieur le Président du Conseil Général – Fonds de Solidarité Logement – 20 rue Livio - 67100 STRASBOURG
Les demandeurs FSL ont un droit d'accès et de rectification prévu à l'article 34 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Il s'exerce auprès du Président du Conseil Général du Bas-Rhin - FSL – 20 rue Livio – 67100 STRASBOURG - Tél 03.68.33.82.90 – Télécopieur : 03.88.32.71.68

Le Département peut être amené à effectuer toutes les vérifications qu'il jugera utiles.
Le fait de présenter un document falsifié aux fins d'obtenir une aide du fonds de solidarité pour le logement est puni par les peines prévues à l'article 441-7 du Code Pénal. Cet article dispose en effet :

"... est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait :

1. d'établir une attestation ou un certificat faisant état des faits matériellement

inexacts ;

2. de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;

3. de faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié.

Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45 000 € d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au trésor public ou au patrimoine d'autrui".
Les décisions sont notifiées aux intéressés, au bailleur, à l'instructeur et aux services sociaux concernés. Des conventions stipulant les décisions financières sont signées par le bailleur, le locataire et le Président du Conseil Général.
Les paiements sont effectués par la Caisse d'Allocations Familiales du Bas-Rhin.

Les remboursements peuvent être effectués, au choix, selon les modalités suivantes :

*	Retenue sur prestations CAF ;
*	Prélèvement automatique ;
*	Versement direct à la CAF auprès de la	Trésorerie Générale du Bas-Rhin
		25, avenue des Vosges BP 1048/F 67070 STRASBOURG CEDEX
		Compte C.A.F./F.S.L. n° 40031/00001/0000173680G/67

1)

Toute demande d’intervention doit être complétée impérativement par : 1) un formulaire de demande d'intervention, daté et signé par l’instructeur avec un exposé complet de la situation sociale et financière du demandeur ; L’instructeur remplira précisément le tableau relatif à la proposition financière, indiquera si un accompagnement social lié au logement est nécessaire. De plus, il devra motiver toute demande à examiner en procédure d’urgence 2) une proposition de mensualisation signé par le fournisseur. 3) la copie de l'avis d'imposition ou de non-imposition de l'année de référence CAF en vue d'une estimation de la prestation aide au logement (ex : année 2007 pour une demande en 2009) (A défaut, une déclaration sur l'honneur mentionnant la nature et le montant des ressources perçues l'année de référence, selon le document-type F.S.L.) 5) 4) Copie de tous les justificatifs de ressources = Salarié = en CDI = copie du dernier bulletin de salaire + du contrat de travail en CDD = copie des contrats de travail + bulletins de salaire des 6 derniers mois en intérim = bulletins de salaire des 6 derniers mois ASSEDIC = notification d’ouverture des droits ASSEDIC en cours de validité indiquant la date de début d’indemnisation, le montant journalier et la durée de versement Minimas sociaux et prestations CAF = RSA = notification CAF récente AAH = notification CAF récente prestations CAF = notification CAF récente Retraites = justificatifs récents des caisses de retraites et des caisses complémentaires Pension d’invalidité = justificatifs récents de la CPAM Indemnités journalières = notification récente de la CPAM indiquant le journalier de l’indemnité Pension alimentaire = justificatifs récent de versement ou de perception d’une pension alimentaire (ordonnance de non de non conciliation, jugement de divorce, attestation sur l’honneur…) Autres ressources (rente accident du travail, travailleurs indépendants…) = tout justificatif attestant des ressources déclarées dans la demande. 5) la c la carte de séjour pour les personnes étrangères ; 6) les axes d'intervention en cas de demande d'accompagnement social lié au logement Tout dossier incomplet sera retourné dans son intégralité à l'instructeur.