SOPHRO 56
Bulletin d’inscription – 2ème session 2017-2018
Association Loi 1901 Agrément ministériel n°W563005088
Melle Mme Mr MERCI d’ECRIRE LISIBLEMENT
NOM :
PRENOM :
Date de naissance :
Adresse :
Code Postal : Ville :
Téléphone : Portable :
E-mail (recommandé) :
Règlement : Espèces - Chèque(s) à l’ordre de SOPHRO 56
Nom de la Banque :
Chèques : n° n°
n°
SOPHROLOGIE ADULTES
Règlement 1fois
Règlement 3 fois
(fev-mars-avr)
Tarif : 96 € / session (32€ –32€ –32€)
CONDITIONS d’INSCRIPTION : SOPHRO 56 ne vous couvre pas par une assurance individuelle accident. L’adhérent s'engage à payer le montant de la cotisation. Aucun remboursement ne sera effectué après inscription.
L’inscription ne sera effective qu’après réception d’un dossier complet.
Signature de l’adhérent, précédée de la mention « lu et approuvé » :
Dossier reçu COMPLET le :
La loi informatique et liberté n°78-17 du 06/01/1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce questionnaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la Présidente de SOPHRO 56.
POUR UNE ATTESTATION DE PAIEMENT :
contacter Martine BOSCHER – boscher.jean-pierre@neuf.fr ou 02 97 40 37 05
|
