A
 D 
emande de logement à loyer modique
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(Les parties ombragées sont réservées à l’usage de l’organisme)
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IDENTIFICATION DU DEMANDEUR (Art. 11 et 16)
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Nom et prénom du demandeur
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Ind. rég.
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No de téléphone
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( )
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Nom et prénom de la personne à joindre en l’absence du demandeur
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Ind. rég.
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No de téléphone
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( )
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Adresse actuelle et adresse de chacun des lieux où vous avez résidé dans la province de Québec au cours des 24 mois précédant votre demande.
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Adresse
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Code postal
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Durée de résidence (an/mois)
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/
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Adresse précédente
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Code postal
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Durée de résidence (an/mois)
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/
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Adresse précédente
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Code postal
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Durée de résidence (an/mois)
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/
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1- Êtes-vous citoyen canadien ou résident permanent?
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Oui Non
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2- Est-ce que vous, ou un membre de votre ménage, avez :
- déjà été expulsé d’un logement à loyer modique?
- déjà déguerpi d’un logement à loyer modique sans aviser le locateur?
B
- une dette envers un locateur de logements à loyer modique?
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Oui Non
Oui Non
Oui Non
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INFORMATIONS SUR L’AUTONOMIE (Art. 11 et 14)
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Êtes-vous autonome (c.-à-d. capable d’assurer vos besoins essentiels, en particulier ceux reliés aux soins personnels et aux tâches ménagères usuelles sans aide)?
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Oui Non
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Êtes-vous autonome avec l’aide d’un soutien extérieur? Si oui, veuillez remplir et signer l’annexe « Questionnaire sur l’autonomie » jointe à la présente demande.
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Oui Non
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Un membre de votre ménage est-il atteint d’un handicap physique locomoteur qui entraîne des difficultés d’accessibilité au logement (fauteuil roulant, marchette, etc.)?
Si oui, veuillez remplir et signer l’annexe « Questionnaire sur l’autonomie ».
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Oui Non
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C
Un membre de votre ménage est-il en perte d’autonomie ou atteint d’un handicap physique locomoteur qui nécessite d’habiter avec un proche aidant?
Si oui, veuillez remplir et signer l’annexe « Questionnaire sur l’autonomie.
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Oui Non
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CHOIX DE SECTEUR (Art. 11.9)
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Si cela s’applique à votre demande, veuillez inscrire votre choix parmi les secteurs qui figurent sur la liste fournie par l’organisme.
D
Numéros ou noms des secteurs :
Tous les secteurs :
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COMPOSITION DU MÉNAGE (Art. 11)
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Nombre total des membres du ménage
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Numéro de téléphone du chef du ménage
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Ind. rég.
( )
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No de téléphone
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Occupant
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Nom et prénom du demandeur et de tous les membres du ménage, y compris le nom du proche aidant* s’il y a lieu
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Date de naissance
(an/mois/jour)
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Âge
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Sexe
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Lien de parenté avec le demandeur ou le conjoint
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% de temps de garde**
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No assurance sociale
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Handicapé
(oui/non)
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Étudiant
à temps plein
(oui/non)
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A
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B
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C
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M F
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E
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M F
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F
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/ /
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M F
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- -
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E
*Proche aidant : Veuillez remplir le tableau ci-dessus. S’il y a lieu, inscrivez « proche aidant » dans la colonne « lien de parenté ».
**En cas de garde partagée, veuillez préciser le pourcentage de temps de garde pour chaque enfant.
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REVENUS (de l’année civile précédant la date de la demande) (Art. 27) Année
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Indiquez les revenus annuels de chaque membre de votre ménage, y compris le revenu du proche aidant s’il y a lieu. Veuillez joindre les pièces justificatives.
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A
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B
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C
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E
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Revenu de travail
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Assurance Emploi *
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Emploi-Québec (formation) **
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Sécurité du revenu
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Pension de vieillesse
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Régie des rentes
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Autres pensions
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Intérêts et placements
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CSST
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SAAQ
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Pension alimentaire reçue
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Autres revenus (précisez)
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Total partiel individuel :
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0$
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0$
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0$
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0$
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0$
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TOTAL PARTIEL
DU REVENU DU MÉNAGE
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* Les prestations d’aide sociale versées en vertu des articles 74 à 78 et 204 du Règlement sur l’aide aux personnes et aux familles pour tout enfant à charge majeur qui fréquente un établissement d’enseignement (Art. 2.7 du Règlement sur les conditions de location)
** Les sommes supplémentaires versées par Emploi-Québec dans le cadre des modalités d’application des mesures actives d’Emploi-Québec financées par le Fonds de développement du marché du travail (Art. 2.11) et les allocations d’aide à l’emploi versées au cours d’une année civile à une personne qui participe à des mesures actives d’Emploi-Québec jusqu’à concurrence d’un montant de 1 560 $ par personne (Art. 2.13 du Règlement sur les conditions de location)
F
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BIENS POSSÉDÉS PAR LE MÉNAGE (Art. 11 et 16 si le locateur a adopté un règlement à cet effet)
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Indiquez la valeur marchande des biens qui sont actuellement en votre possession ainsi que ceux de votre ménage :
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Les biens énumérés ci-après ne sont pas considérés pour établir la valeur totale de vos biens et de ceux de votre ménage :
- les meubles et les effets d'usage domestique en totalité;
- les livres, les instruments et les outils nécessaires à l'exercice d'un emploi ou à la pratique d'un métier ou d'un art;
- la valeur des crédits de rente accumulés à la suite de l'adhésion à un régime de retraite autre que le régime instauré par la Loi sur le régime de rentes du Québec (L.R.Q., c. R-9) ou à un régime équivalent au sens de cette loi ainsi que les sommes accumulées avec intérêts à la suite de la participation du prestataire à un autre instrument d'épargne-retraite qui, en vertu du régime, de l'instrument d'épargne ou de la loi ne peuvent être retournés au participant avant l'âge de la retraite;
- les biens dont l'enfant à charge est propriétaire si leur gestion relève d'un tuteur, d'un liquidateur de succession ou d'un fiduciaire avant que la reddition de compte ne soit faite;
- les biens que l'enfant à charge acquiert par son travail personnel;
- les équipements adaptés aux besoins d'un adulte ou d'un enfant à charge qui présente des limitations fonctionnelles, y compris un véhicule adapté au transport et qui n'est pas utilisé à des fins commerciales;
- la valeur d'un contrat d'arrangement préalable de services funéraires et d'un contrat d'achat préalable de sépulture lorsque ces contrats sont en vigueur;
- les sommes accumulées dans un régime enregistré d'épargne-invalidité, y compris celles qui y sont versées sous forme de bons canadiens pour l'épargne-invalidité ou de subventions canadiennes pour l'épargne-invalidité, au bénéfice de l'adulte seul ou d'un membre de la famille et dont celui-ci ne peut disposer à court terme, selon les règles applicables à ce régime.
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1- AVOIR LIQUIDE + $
(y compris capital et placements divers)
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2- BIENS IMMEUBLES + $
(propriétés)
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3- AUTRES BIENS + $
(excluant le mobilier)
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VALEUR TOTALE
DES BIENS POSSÉDÉS = $
G
(additionner les sommes de 1 à 3)
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COMMENTAIRES DU DEMANDEUR
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H
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INFORMATIONS STATISTIQUES SUR LE DEMANDEUR (QUESTIONS FACULTATIVES)
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La présente section a pour but de permettre à la Société d’habitation du Québec d’effectuer les analyses, les études et les recherches nécessaires à la planification de ses activités de même qu’à l’amélioration de ses programmes et de ses services. Toutes les réponses aux questions demeureront strictement confidentielles et ne seront jumelées à aucun renseignement nominatif qui permettrait d’identifier des individus ou des ménages.
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Quelle langue utilisez-vous à la maison? S’il y en a plus d’une, précisez. Français Anglais Autres
Quelle langue utilisez-vous à l’extérieur du domicile? S’il y en a plus d’une, précisez. Français Anglais Autres
Êtes-vous né au Canada? Oui Non
Si vous avez répondu non à cette question, veuillez répondre aux questions suivantes :
Dans quel pays êtes-vous né?
Dans quelle région êtes-vous né?
En quelle année avez-vous obtenu le droit de résidence au Canada?
À quelle catégorie d’immigration apparteniez-vous lors de votre arrivée au pays?
Lors de votre arrivée au pays, aviez-vous un parrain ou un garant? Oui Non
Si oui, à quel moment s’est terminé ou se terminera l’engagement de votre parrain ou de votre garant? jour / mois / an
Êtes-vous citoyen canadien? Oui Non
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