Synthèse du projet 2








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date de publication17.12.2016
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Fiche - Outil

TRAME DE PROJET STRATEGIQUE « COORDINATION AIDE ET SOINS »




Avant-propos : pourquoi un « Projet stratégique » ?


L’élaboration du projet stratégique permet de structurer une vision claire et partagée (dirigeants, encadrement, intervenants) de votre positionnement stratégique en matière de coordination de l’aide et du soin :

  • Coordination des interventions auprès des personnes accompagnées ;

  • Coordination des professionnels du / des services ;

  • Coordination des interventions du / des services avec les différents acteurs.


Le projet stratégique permet de refléter votre réflexion, les actions engagées et envisagées, en vue de renforcer votre coordination de l’aide et de soin :

  • Quelle est ma connaissance des besoins sur mon territoire ?

  • Quels sont les choix réalisés dans ma / nos structure(s) au regard de ces besoins ?

  • Comment assurer un développement maîtrisé de la coordination au sein de mon service /entre services (mon plan d’actions) ?

  • Quel message adresser à l’extérieur (partenaires, prescripteurs, bénéficiaires, …) ?

Sommaire du Projet stratégique


Fiche - Outil 1

TRAME DE PROJET STRATEGIQUE « COORDINATION AIDE ET SOINS » 1

Avant-propos : pourquoi un « Projet stratégique » ? 1

Synthèse du projet 2

II. L’accompagnement global proposé 7

III. - Un parcours d’accompagnement coordonné 8

IV.- L’organisation et le fonctionnement du service 9

IV- Les objectifs de développement et d’évolution 12



NB : Les encadrés « Zoom SPASAD » sont des éléments qui peuvent être valorisés dans le cadre d’un projet de SPASAD. Il s’agit de propositions effectuées par UNA, et non d’éléments relevant d’obligations règlementaires.






Synthèse du projet


En préambule, résumer en 1 à 2 pages la genèse et le contenu du projet stratégique (pour apporter au lecteur une vision globale du projet, vision qui est plus précisément décrite et déclinée dans la suite du document)





Zoom SPASAD : La spécificité et l’étendue des missions telles que défendues par UNA
Le projet peut ici rappeler les missions générales :

Le SPASAD accompagne des personnes, de la prévention des risques de fragilité à la prise en charge des situations de grande dépendance quels que soient leur âge, leur situation de handicap ou leur maladie. Le SPASAD est un acteur déterminant du retour à domicile en sortie d’hospitalisation. Il assure une prise en charge globale par la réalisation de missions d’intérêt général, de missions de prévention, et de missions d’accompagnement et de compensation de la perte d’autonomie.

Ces missions seront, dans la suite du document, précisées et déclinées en objectifs et en modalités d’intervention.
I.- Présentation générale du projet stratégique



Présentation de la / des structure(s) engagée(s) dans le projet


  • Cadre de l’intervention du SSIAD et/ou SAAD ou SPASAD : type de structure, gestionnaire, autorisation…

  • Périmètre d’intervention actuel : secteur géographique, ancrage sur le territoire...


Genèse du projet


  • Historique du projet (circonstances de la création, projet initial et ses évolutions) ?

  • Cohérence avec les orientations de l’organisme gestionnaire (projet associatif, projet de la commune / CCAS, etc.) ?

  • Cohérence avec les orientations des politiques publiques (schéma départemental/régional, appel à projet, expérimentation type PAERPA, …) ?



Structuration du projet


  • Dispositif retenu pour la mise en œuvre du projet (demande de reconnaissance SPASAD pour un dispositif existant de coordination Aide et Soins ; création d’un GCSMS porteur du SPASAD ; coopération sous forme de convention, rapprochement de 2 gestionnaires ; …)

  • Le cas échéant, cadre défini par les autorités de contrôle (arrêté d’autorisation)


Zoom SPASAD : Différents forfaits négociés…Un CPOM ?
Le financement du SPASAD se compose de différents forfaits négociés.

    • Un forfait global soin prenant en compte l’impact de la charge en soin, le degré de dépendance et l’environnement de la personne (dotation globale SSIAD).

    • Des tarifs horaires ou un forfait global pour les actions d’aide et d’accompagnement à domicile

    • Un forfait global afférent aux missions de prévention, cofinancées par le Conseil Départemental et l’ARS dans le cadre de Conférence des Financeurs. (Il pourrait financer notamment l’équipe pluridisciplinaire, la formation des aides à domicile au repérage des fragilités (etc.))


NB : UNA souhaite développer la contractualisation pluriannuelle avec les différents financeurs dans le cadre d’un CPOM

Outre la précision apportée dans votre projet sur le mode de financement de votre SPASAD, à travers les différents forfaits négociés, il est recommandé de mentionner les perspectives de négociation d’un CPOM avec vos financeurs.

Zoom SPASAD : Présentation du modèle retenu


  • Un SSIAD et un SAAD qui créent en SPASAD (CASF, art. D.312-7 ; arrêté conjoint CD-ARS)

  • Un SSIAD et un SAAD qui coopèrent dans le cadre d’un GCSMS, qui (pourra) porte(r) l’autorisation (CASF, art. L.312-7 ; Projet de Loi ASV, art.44)

  • Un SSIAD et un SAAD qui collaborent de manière formelle dans le cadre d’une convention



Modalités de financement du projet stratégique et de sa mise en place.


Zoom SPASAD : Réponses apportées par le SPASAD aux besoins de ce public
Il s’agit de valoriser les réponses apportées par le projet SPASAD aux besoins des populations cibles du territoire d’intervention. Ces besoins sont à illustrer, par exemple à travers la part des populations accompagnées conjointement par un SAAD et un SSIAD sur ce territoire, besoins relatifs à l’accompagnement des sorties d’hospitalisation, besoins en termes de prévention (nutrition, mobilité, …), etc.



Public cible


  • Caractéristiques principales des populations ciblées par le projet : caractéristiques sociodémographiques, attentes et besoins recensés, évolutions constatées et anticipées

  • Place de l’entourage – Soutien aux aidants



Périmètre d’intervention


  • Secteur géographique concerné par le projet


Zoom SPASAD : Territoire d’intervention
Il est important de préciser la logique de territoire promue à travers votre projet : au regard des périmètres définis pour le SAAD et pour le SSIAD (périmètre en commun ; zones d’intervention distinctes des personnels aidants et soignants ; etc.).

Ces éléments proposés par la structure pourront faire l’objet d’une négociation avec les tutelles dans le cadre de l’élaboration éventuelle d’un CPOM.

Les dispositifs complémentaires sur ce territoire (MAIA, PAERPA,…)





Zoom SPASAD : Déclinaison des missions générales


  • Missions d’intérêt général :

Le service assure une réponse aux besoins du public sur son territoire (couverture territoriale), ce qui inclut notamment la continuité de service et d’intervention, la participation à la sécurité de la personne, l’absence de sélection des usagers dans le respect des critères qui délimitent son autorisation.

Le SPASAD est un soutien pour les proches aidants. Il participe à la définition des politiques publiques, à l’innovation sociale notamment en s’inscrivant dans les travaux portés par la filière Silver Economie.

  • Missions de prévention

Les actions de prévention concernent l’ensemble des bénéficiaires du SPASAD et sont mises en œuvre au niveau collectif et individuel. Les missions de prévention assurées par les SPASAD visent à :

    • repérer les facteurs de risques de perte d’autonomie

    • mettre en œuvre des actions d’éducation à la santé

    • améliorer l’autonomie de la personne lorsque cela est possible par la mobilisation des capacités restantes et l’apprentissage de stratégies de compensation.

  • Missions d’accompagnement et de compensation de la perte d’autonomie

Le SPASAD accompagne la personne dans la réalisation des activités de la vie quotidienne.

Objectifs poursuivis

  • Objectifs généraux (déclinaison des missions générales)

  • Principes d’intervention – Axes de l’accompagnement (précisions éventuelles sur l’approche des missions par le service (valeurs, principes éthiques, apports du projet, etc.), en matière de coordination, de maintien à domicile, de soutien aux aidants, d’innovation sociale, …)


  • Zoom SPASAD : Atouts à valoriser


    • Pour les personnes accompagnées et leurs aidants : une meilleure visibilité des prestations et une coordination globale de l’accompagnement, à travers un acteur et guichet unique ; la continuité de service ; la limitation des risques de ruptures dans le parcours de santé ; l’accès à une équipe pluridisciplinaire ; …

    • Pour les professionnels : une interdisciplinarité et une coordination des équipes de l’aide et des soins renforcées, la richesse de la diversité des compétences, …

    • Pour les structures : la polyvalence du service, permettant l’optimisation de la réponse aux besoins et de l’organisation du travail, la cohérence et la complémentarité des interventions, la structuration du partage d’informations et l’harmonisation des outils, une pluridisciplinarité renforcée, une culture professionnelle commune

    • Pour le secteur : l’identification d’un interlocuteur unique pour l’organisation de l’accompagnement à domicile et la sortie d’hospitalisation, le décloisonnement des interventions sociales et médico-sociales, …



II. L’accompagnement global proposé


  • Prestations proposées en matière d’aide, d’accompagnement et de soins

  • Actions de prévention et modalités de repérage des fragilités


  • Zoom SPASAD : La déclinaison des missions en prestations à domicile
    Le projet déclinera ici les différentes missions du service, en précisant le type d’intervention, les outils et supports correspondants à chaque mission :

    • Par exemple, concernant les missions d’accompagnement :

      • Prestations de soins et actes essentiels de la vie quotidienne

      • Prestations relatives aux activités domestiques

      • Prestations relatives aux activités sociales et relationnelles

    • Par exemple, concernant les missions d’intérêt général :

      • Continuité de service : modalités d’organisation du service (7j/7, large amplitude horaire, adaptation aux besoins), dispositif de remplacement en interne, systèmes d’astreinte, relais vers un intervenant libéral ou dispositif conventionné, …

      • Soutien des proches aidants : modalités et supports de repérage des risques d’épuisement, d’information des aidants voire de développement de solutions de répit

      • Etc.

    • Par exemple, concernant les missions de prévention :

      • Supports et outils en matière de repérage des fragilités, dispositif de repérage des situations à risques et modalités d’alerte (chutes, dénutrition/malnutrition, isolement social, dépression, …)

      • Actions d’éducation à la santé, individuelles et/ou collectives (nutrition, activités physiques, …)

      • Etc.

    Pour chaque axe d’accompagnement développé, veiller à préciser :

    • Les modalités de coordination de ces interventions auprès de la personne accompagnée

    • Les modalités de coordination des professionnels du service (échanges, transmissions, …)

    • Les modalités de coordination de ces interventions avec les acteurs externes (instances de coordination territoriale, établissements de santé, établissements sociaux et médico-sociaux, professionnels de santé libéraux, …).
    Gestion des situations complexes (sorties d’hospitalisation, fin de vie, pathologies complexes, …)


III. - Un parcours d’accompagnement coordonné


  • Guichet unique – accueil des bénéficiaires

  • Modalités d’admission et d’évaluation des besoins

  • Démarche de projet personnalisé


Zoom SPASAD : Une approche globale et coordonnée du parcours d’accompagnement


  • Critères d’admission

    • L’intervention auprès des personnes résidant sur son territoire d’autorisation, suite à une évaluation globale de leur situation et de leur environnement, et sur la base du recueil de leur consentement éclairé (ou de leur responsable légal)

    • Une intervention qui ne s’adresse pas aux personnes autonomes et/ou ne nécessitant que des soins techniques (actes médicaux infirmiers), et/ou relevant de l’hospitalisation à domicile.

  • Accueil unique (guichet unique, accueil intégré, numéro unique,…), avec un interlocuteur en capacité d’effectuer une analyse de la demande de la personne ou du prescripteur (services sociaux, hôpitaux, etc.), en préalable à l’évaluation globale au domicile de la personne.

  • Evaluation globale de la situation, des besoins et de l’environnement de la personne au domicile. Cette évaluation initiale est basée sur un outil unique et partagé au sein du service.

NB UNA : Elle peut être effectuée par un seul professionnel, ou par l’intervention conjointe de professionnels de l’aide et du soin. Elle peut donner lieu à une ou plusieurs visites à domicile et nécessite un temps de coordination/concertation pour l’élaboration du projet d’intervention.

  • Elaboration et révision du projet d’intervention individualisé, avec la personne et son représentant légal (le cas échéant) :

    • un projet prévoyant les objectifs en termes de prévention, d’accompagnement et de compensation de la perte d’autonomie et les modalités de prise en charge

    • un référent unique, coordonnateur SPASAD, professionnel de l’encadrement ou de l’équipe pluridisciplinaire, assurant le suivi de la situation et comme interlocuteur privilégié (de la personne et de son entourage et des autres professionnels intervenant dans son parcours de santé et de vie)

    • une mise en œuvre du projet d’Intervention qui fait l’objet d’évaluations régulières

    • un réajustement du projet à l’initiative du SPASAD ou de la personne, en cas d’évolution de la situation et a minima annuellement, en concertation avec la personne et son entourage.

  • Réalisation de l’intervention

    • Une planification des interventions en fonction du projet d’intervention, qui missionne les intervenants via une fiche de mission

    • La sollicitation de l’équipe pluridisciplinaire par les intervenants à domicile, en fonction des besoins de la personne et de son entourage et des éventuelles difficultés identifiées lors de l’accompagnement.

    • Un outil de liaison unique et partagé, présent au domicile.



Fin de l’accompagnement

IV.- L’organisation et le fonctionnement du service

Présentation de l’équipe


  • Composition de l’équipe, nombre d’ETP, diversité compétences…

  • Le cas échéant, stagiaires et bénévoles impliqués dans le projet


Zoom SPASAD : L’équipe pluridisciplinaire et le rôle du coordonnateur


  • L’équipe pluridisciplinaire :

    • Les intervenants à domicile : professionnels de l’aide et du soin (aide à domicile, auxiliaire de vie sociale, assistant de soin en gérontologie, aide-soignant, aide médico-psychologique, infirmier, etc.)

    • Les temps d’intervention assurés par d’autres professionnels, par exemples :

      • L’ergothérapeute, pour identifier les problématiques d’adaptation du logement, et les besoins en aides techniques.

      • Le travailleur social (Conseiller en Economie Sociale et Familiale), pour l’accompagnement social de la personne.

      • Le psychologue, pour des missions d’accompagnement et de soutien psychologique des personnes et de l’entourage, etc.

      • Le psychomotricien, pour la réalisation de soins de réhabilitation

      • Le diététicien, pour des actions d’éducation à la santé et du conseil nutritionnel,

      • Etc.

Veiller à présenter les compétences en présence, et la contribution des différents professionnels à l’évaluation initiale et aux réévaluations du projet d’intervention.

  • Le coordonnateur SPASAD, notamment chargé de :

    • La coordination des intervenants à domicile et de l’équipe pluridisciplinaire

    • L’animation des équipes et des temps de coordination.

    • Les relations avec les partenaires

NB UNA : Le SPASAD s’assure la compétence d’un infirmier coordonnateur, le cas échéant, il pourra s’agir du coordonnateur SPASAD.

Il convient également de présenter dans le projet stratégique les personnels d’encadrement et personnels administratifs.





Zoom SPASAD : La place centrale de la coordination des professionnels
La coordination est mise en œuvre par le coordonnateur SPASAD, elle vise la prise en charge globale et l’adaptation du projet d’intervention au plus près des besoins de la personne. Elle s’appuie sur :

    • Des temps d’échange sur la situation des personnes accompagnées réunissant les intervenants à domicile et les professionnels de l’équipe pluridisciplinaire,

    • Un système d’information partagé répondant aux contraintes de mobilité et d’interopérabilité.

NB UNA : Le partage d’information nécessite de concilier dans une juste mesure les obligations de confidentialité et la communication des informations utiles à la continuité de la prise en charge de la personne




Dynamique de travail


  • La coordination entre les professionnels : la conception de l’interdisciplinarité et du partage de l’information, les temps de coordination, les outils et les supports dédiés à la coordination des professionnels en interne


Zoom SPASAD : La nécessaire convergence des conventions collectives
Le document peut également utilement préciser les modalités adoptées par les structures engagées dans le projet, en vue de la convergence des dispositions conventionnelles relatives aux soins infirmiers et à l’aide à domicile, en cas de non application de la Convention collective nationale unique de la branche de l'aide, de l'accompagnement, des soins et des services à domicile, à l’ensemble des intervenants du service.


Zoom SPASAD : L’enjeu d’une culture professionnelle commune,

au moyen notamment de la formation

Des formations transversales pour les équipes d’encadrement et d’intervention favorisent le décloisonnement des métiers et la connaissance mutuelle. Des systèmes de tutorat peuvent également être mis en place.

Le SPASAD organise les formations pour les salariés au regard des problématiques des personnes accueillies (aspirations endo-trachéales, langue des signes...), dans le cadre d’une politique d’adaptation à l’emploi.

Vos propres stratégies de formation et d’adaptation à l’emploi (actuelles et/ou envisagées) sont à valoriser dans le projet stratégique, comme leviers de l’amélioration de la qualité des prestations, de la dynamique d’équipe et du décloisonnement entre les différents professionnels.
Le soutien aux professionnels : la politique de formation, la stratégie de professionnalisation, la mobilité interne, …

Moyens matériels dédiés au projet


Locaux, véhicules, équipement des intervenants, système d’information…

Dynamique partenariale


  • Les principaux partenaires du projet (partenariats obligatoires et stratégiques ; réseaux ; etc.)

  • Les modes de coopération (conventions formalisées, fréquence des rencontres, …)


Zoom SPASAD : L’implication sur le territoire, le travail en réseau et en coordination
Le SPASAD noue des partenariats avec les acteurs des secteurs médicosocial et sanitaire, à domicile et en établissement, pour une implication sur le territoire.

Le service s’engage à travailler en réseau et en coordination, à signer des conventions de partenariats avec, à titre d’exemple :

    • des centres de santé, notamment les centres de soins infirmiers ;

    • des MDPH ;

    • des HAD et des hôpitaux ;

    • des associations de personnes handicapées ou de familles ;

    • d’autres établissements ou services sociaux et médico-sociaux

    • des dispositifs d’insertion professionnelle ;

    • des associations ou services de loisirs, culturels ;

    • des établissements scolaires, universitaires (internat ou externat) ;

    • des établissements d’accueil de la petite enfance.

Le SPASAD participe également aux réunions de coordination avec les autres acteurs du territoire.

Votre réseau partenarial et les modalités de travail en réseau sont donc à étayer dans le projet stratégique, tant en termes de description (l’existant), que de projection (enjeux et perspectives à court, moyen et long terme).

Les perspectives (partenariats à développer, les réflexions à poursuivre avec le réseau, …)

IV- Les objectifs de développement et d’évolution

La mise en œuvre et le suivi du projet


  • Modalités d’animation et de suivi du projet : dispositif, outils et supports mis en place

Modalités de financement du projet et des actions retenues (temps de formations, temps réunions, …) : réponse à appel à projet, crédits non reconductibles, fonds propres, …


Programme de modernisation UNA 2015-2018 I Déploiement du chantier « Coordination Aide et Soins »

Document réalisé avec le soutien de la


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