Nom et prénom de l’étudiant auteur de la présente trace
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| Trace: Secret médical chez le mineur. Nom et prénom de l’étudiant auteur de la présente trace : Nom et prénom du tuteur : Numéro du semestre du DES au cours duquel cette trace a été produite : 2 Date de réalisation de la trace: 10/10/2011 Le maître de stage du stage concerné par cette trace a-t-il évalué cette trace ? : Oui COMPETENCES VISEES PAR CETTE TRACE
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 Récit clinique: Une jeune fille de 14 ans vient avec son père aux urgences pédiatriques de Montmorency pour brûlures mictionnelles : Elle est installée dans un box, une bandelette urinaire est réalisée qui est négative. Lorsque je vois la patiente seule elle me dit qu'elle a eu un rapport sexuel non protégé il y a 2 jours, elle a peur d'avoir attrapé une infection. Elle me dit qu'il ne faut pas que je le dise à son père, sinon il va la « tuer ». Je discute avec mon chef qui souhaite que l'on informe son père de la situation car il faut réaliser des prélèvements pour faire le bilan d'infection sexuellement transmissibles chez elle et chez le partenaire sexuel. Elle est dans les limites du délai pour une trithérapie en urgence après exposition au VIH. Je retourne voir la patiente qui me dit qu'elle peut revenir avec une personne majeure (sa cousine) plus tard mais qu'elle ne veut pas qu'on en parle à son père. J'essaie de convaincre mon chef d'accepter cette solution car il me semble que la patiente a le droit au secret médical. Il accepte, on décide de faire uniquement une recherche de béta HCG urinaire qui est négative , on appelle le partenaire sexuel et on l'informe de la nécessité de se présenter aux urgences le plus rapidement possible pour réaliser un test de diagnostic rapide VIH , on lui explique que c'est la seule solution pour qu'on ne traite pas la patiente par trithérapie et que l'on n'informe pas son père. Le jeune homme accepte. On laisse repartir la patiente en disant à son père qu'il faudra qu'elle revienne dans quelques heures chercher les résultats de l'ECBU … Nous n'avons réalisé aucun prélèvement vaginal, pas de prise de sang chez la patiente, les infirmières m'ont expliqué que si on réalisait les examens la facture serait adressée aux parents , il fallait donc que lorsqu'elle se représente aux urgences on l'inscrive « en planning familial » pour qu'elle ne soit pas facturée... Le jeune homme est venu dans la soirée : test VIH rapide négatif. La patiente n'est pas revenue de la nuit, mon chef l'a appelé le lendemain matin, il a convenu avec elle qu'elle irait aux urgences à côté de chez elle car elle habitait loin de nos urgences. Nous n'avons pas eu de nouvelles de la patiente depuis. Questions posées: 1/ Quelle est la prise en charge d'un patient qui a eu un rapport sexuel à risque aux urgences? 2/ Quelles informations donner au patient mineur sur les risques d'un rapport sexuel? 3/ Quelles sont les règles déontologiques au sujet du secret médical dans ce cas? Recherche documentaire : 1/ PEC devant un patient qui a eu un rapport sexuel à risque: Recommandations sur le risque VIH: prophylaxie recommandée dans les 48 heures après le rapport sexuel à risque après évaluation du risque. Protocole du service de pédiatrie de Montmorency: faire un test de diagnostic rapide au sujet source: si négatif, pas de chimioprophylaxie. IL n'y a pas d'évaluation du risque chez les mineurs dans ce protocole, si le patient source ne vient pas faire un test on traite systématiquement la patiente par trithérapie. 2/ Informations sur la sexualité chez les mineurs: Les risques qu'il faut aborder: La grossesse. Les infections sexuellement transmissibles. Avec une adolescente de 14 ans aux urgences il semble plus adapté de donner peu d'informations, de façon simple, qu'elle puisse retenir. La patiente paraissait angoissée, elle avait probablement besoin de parler de ce qui c'était passé, elle avait des questions qu'elle ne pouvait pas poser librement dans sa famille. On peut dans ce cas adresser l'enfant dans un planning familial : association qui accueille les patientes, les informent et les prennent en charge (consultation, délivrance des médicaments gratuits) sur la contraception , IVG , IST...La patiente n'a pas besoin d'être accompagnée par une personne majeure pour la prescription d'une contraception, un test de grossesse ou la pilule du lendemain. La patiente peut être accompagnée par une personne majeure de son choix pour une IVG. 3/ Règles : Code de santé publique : Article L1111-5 Modifié par Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 - art. 10 JORF 23 avril 2005 Par dérogation à l'article 371-2 du code civil, le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix. Lorsqu'une personne mineure, dont les liens de famille sont rompus, bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité et de la couverture complémentaire mise en place par la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, son seul consentement est requis. Code de Déontologie du Conseil de l' Ordre National de Médecins : Le secret est également dû aux mineurs. Les mineurs viennent souvent se confier aux médecins et, comme les adultes, ils ont droit au respect et à la discrétion. Il est important, surtout à l’adolescence, qu’un mineur puisse trouver en son médecin un confident qui n’ira pas révéler à ses parents les secrets qui lui sont confiés. Mais lorsque l’intérêt de l’enfant l’exige, ou qu’une décision importante est à prendre, le médecin doit tout faire pour le persuader de tenir ses parents au courant, en sachant garder le secret sur ce qu’il n’est pas nécessaire de révéler. Cependant, en dérogation au principe très général de l’autorité parentale, le médecin est tenu au secret professionnel vis à vis des parents d’un mineur qui en fait la demande dans les conditions de l’article L 1111-5 du code de la santé publique : « Toutefois le médecin doit dans un premier temps s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l’intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son choix. » Discussion On doit respecter le secret médical si la patiente le demande mais : 1/ On rencontre des difficultés car la patiente est jeune et immature, les parents pensent souvent qu'ils sont en droit de tout savoir au sujet de leur enfant…On a menti en partie au père en donnant une information partielle au père sur la prise en charge de son enfant : on lui a dit que la patiente devait revenir plus tard pour lui donner les résultats de l'ECBU... situation délicate en pratique! Ce n'est pas évident pour le pédiatre! 2/ Comment s'assurer du suivi? On ne connaît pas la patiente, c'est ma première fois qu'on la voit en consultation: comment instaurer un rapport de confiance médecin -malade dans les 2 sens? (Elle s'est livrée de son côté, est ce qu'on a confiance en elle, sur sa capacité à se faire suivre?) Lorsqu'on est à l'hôpital on peut réaliser les examens gratuitement pour les mineurs en les facturant au planning familial. J'ai eu un deuxième cas plus tard aux urgences qui m'a posé moins de difficultés: Une jeune fille de 16ans, qui vient avec douleur abdominale, accompagnée de sa mère . Quand je me suis retrouvée seule avec elle dans le box, elle me dit qu'elle a peur d'être enceinte car elle a eu un rapport sexuel un mois auparavant. Elle avait pris la pilule du lendemain, était allée au planning familial. Elle venait de débuter une pilule contraceptive, j'ai réalisé un béta HCG urinaire qui était négatif, et je lui expliqué qu'il pouvait y avoir des douleurs de type menstruations au début de la prise de contraception, qu'on pouvait soulager avec un anti-spasmodique type spasfon . Elle paraissait mieux informée, plus mature, je savais qu'elle retournerait au planning familial lorsqu'elle le pourrait (pendant l'été ses parents ne la laissaient pas sortir seule de la maison) Discussion avec les médecins du service : le médecin, avec lequel j'ai pris en charge l'adolescente qui fait l'objet de ma trace, a eu une première réaction surprenante : au départ il me disait : « cette jeune fille a fait une bêtise, c'est mal ce qu'elle a fait, maintenant on va parler à son père ». Ce n'est qu'après avoir insisté qu'il a consenti à respecter le secret médical, et il n'a pas pu s'empêcher d' avoir un discours moralisateur auprès de la patiente. Il m'a semblé très choquant qu'il puisse émettre un jugement de valeur sur cette patiente, il semble qu'il prenait ce droit justement parce qu'elle était mineure, alors que c'était totalement déplacé. J'ai fait une présentation au service de ma trace : il y a eu plusieurs réactions : un médecin m'a dit qu'il avait appris beaucoup de choses sur le secret médical, qu'il ne savait pas qu'on devait garder le secret et ne pas parler aux parents du risque de transmission d'IST si l'enfant le demandait . Un autre m' a dit qu'il s'était posé, dans des situations similaires par exemple en consultation, les mêmes questions que moi et qu'en pratique c'était en effet difficile à gérer. Je fus très étonnée car il me semblait que la question du respect du secret médical était courante chez ces pédiatres qui prennent en charge les enfants jusqu'à 18 ans et finalement peu semblaient s'être renseigné sur la question. J'ai réalisé une affiche d'information sur les droits des mineurs au secret médical avec l'aide de mon tuteur et de Dr K, les avis ont été différents sur cette affiche : Mon tuteur Dr trouvait que mon texte pouvait être pris pour quelque chose d'agressif par les parents des patients, qu'il fallait plus les ménager. Dr K pensait qu'il s'agissait d'une information au sujet de la loi et qu'il fallait donc la donner telle quelle sans ménager qui que ce soit. J'ai demandé à ma chef de service ce qu'elle pensait de l'affiche : Elle souhaite la distribuer aux urgences, dans le service de pédiatrie, dans la salle d'attente des consultations. Elle me dit que lors d'une consultation avec un adolescent ce peut être utile d'avoir ce support à lui remettre . Elle trouve que le droit des mineurs doit être expliqué et rappelé car il est méconnu des enfants et des parents et que le faire par le biais d'une affiche est bonne idée. Je décide donc de donner à la secrétaire du service le modèle de l'affiche et de revenir discuter avec ma chef de service dans un mois des réactions qu'elle a observé chez les patients, les parents et les autres médecins du service. |
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