L’accueil IL se fera au gymnase ste helene 16 avenue du Val Marie 06200 nice
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  Stage Basket Multi activités28 Avril au 02 mai 2014 (Excepté le 01 Mai 2014) Attention : 16 places disponibles, avec ouverture à 24 places uniquement si 24 inscrits FICHE INFO PARENTS STAGE MULTI ACTIVITES L’ACCUEILIl se fera au GYMNASE STE HELENE 16 avenue du Val Marie 06200 NICEà 9h00 et les enfants seront repris à 17h00.DEJEUNERSPrévoir un pique-nique chaque jour qui sera mis dans un sac à dos.Vous pourrez laisser de l’argent à vos enfants afin que nous les accompagnions pour qu’ils s’achètent quelque chose à manger. Les enfants auront la possibilité de faire réchauffer leurs plats.TENUE VESTIMENTAIRETenue de sport + gel douche et serviette de toilette à la fin de l’activité basket + sac à dos AUNCUN REMBOURSEMENT DE STAGE N’EST PREVU SAUF SUR PRESENTATION D’UN CERTIFICAT MEDICAL Organigramme Stage Basket Multi activités 28 avril au 2 mai 2014
Tarif du stage : 100 euros les 4 jours (10 euros de remise pour l’inscription d’un deuxième enfant de la même famille)
ATTENTION LE CLUB DOIT ETRE EN POSSESSION DU DOSSIER COMPLET AU MOINS TROIS JOURS AVANT LE DEBUT DU STAGE A DEPOSER AUPRES DES ENTRAINEURS OU A RENVOYER à l’adresse ci dessous Planning sous réserve de modification
FICHE INSCRIPTION
Date de l’accueil collectif de mineurs: Du 28 avril au 2 mai 2014 GYMNASE Ste Hélène, 16 Avenue du Val Marie – 06200 NICE L’enfant : Nom : .................................................Prénom :.................................................................................. Sexe : F M Age : ..............................................Nationalité :................................ Date de naissance : ................................................................................................................................ Adresse où réside l’enfant :.................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... L’enfant suit-il un traitement permanent temporaire (joindre l’ordonnance correspondante) Responsable légal de l’enfant : Père Mère Tuteur Nom :..........................................................................Prénom : ............................................................ Adresse : ................................................................................................................................................ Code postal :................................................................Ville : ................................................................ Tél. Domicile : ...........................................................Tél. Professionnel :............................................. Portable père : .............................................................Portable mère :.................................................. Mail : …………………………………………………………………………………………………. Situation de famille : Marié(e) Veuf (ve) Divorcé(e) Séparé(e) Concubinage Renseignements divers :
Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant l'accueil de l'enfant. Elle évite aux parents de se démunir du carnet de santé et sera rendue au terme de l'accueil. Enfant : fille garçon Date de naissance : Nom : Prénom : Adresse : Accueil : Dates du séjour : séjour de vacances accueil de loisirs séjour dans une famille Adresse : I - Vaccinations : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant)
Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'a pas été immunisé par les vaccins obligatoires. Nota : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication. II - Renseignements médicaux : L'enfant doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour ? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leurs boîtes d'origine, avec la notice, et marquées au nom de l'enfant). Attention : aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
Allergies : médicamenteuses oui non asthme oui non alimentaires oui non autres oui non Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir : Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre. III - Recommandations utiles : Préciser si l'enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... ? IV - Responsable légal de l'enfant : Nom : Prénom : Adresse pendant le séjour : Tél. domicile : travail : portable : Nom et tél. du médecin traitant (facultatif) Je soussigné, responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Signature (précédée de la mention lu et approuvé) : Date : A remplir par le directeur du centre à l'attention de la famille Coordonnées de l'organisateur : Observations : DDJS 52 - mars 03
DROIT à L’IMAGE Madame, Monsieur, Afin de garder des souvenirs du stage ou dans le cadre d’une activité, nous souhaitons réaliser des photos, des vidéos des jeunes. Afin de garantir le respect du droit à l’image, nous vous sollicitons ainsi que la loi nous en fait obligation. Aussi nous vous demandons de bien vouloir remplir le coupon ci-dessous et nous l’apporter dès l’inscription. Je soussigné(e) Monsieur ou Madame ................................................................................................................ Responsable légal de(s) adolescents(s).................................................................................................. X : Autorise X : N’autorise pas Le club, les services municipaux ou autres services de presse, à réaliser des photos, des vidéos de mon enfant. X : Autorise X : N'autorise pas La publication sur - *le site internet du CNB06, - *la page facebook du club, - *autres médias numériques (*rayés la/les mentions inutiles) Document valable pour l’année scolaire 2013-2014 Le....................... Signature ATTESTATION DE PRISE DU VEHICULE Je soussigné(e)........................................................................ responsable légal de l’enfant (père, mère, tuteur *) Autorise / n’autorise * pas mon enfant à monter dans le véhicule de l’association pendant le stage du 28 avril au 2 mai 2014. Signature du responsable légal de l’enfant * rayer les mentions inutiles Cavigal Nice Basket 06 16 rue Fornéro Méneï 06300 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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