BADMINTON CLUB LUTTERBACH
AFFILIE À LA FEDERATION FRANCAISE DE BADMINTON - N° DU CLUB GEST .68.13.789
SIEGE : 16 Rue des Bleuets - 68460 LUTTERBACH Tél : 06 43 22 04 79
http://badminton-club-de-lutterbach.e-monsite.com
Fiche d’adhésion BCL 2017- 2018
Adhérent :
Nom : ....................................................................... Prénom : ......................................................................................
Né(e) le: .................................................................................... A :………......................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................................................
Tél privé: ............................................................................... Mobile..............................................................................
Email: ..............................................................................................@.............................................................................
Représenté(e) par (pour les mineurs)
Nom: ………………………………………………………… Prénom: ……………………………………………………………….
Adresse: ..........................................................................................................................................................................
Tél privé: ................................................. Mobile: …………………………………. Autre:…………………………………….
Email : .....................................................................................................@.....................................................................
Allergie, autre…………………………………………………………………………………………………………………………….
Autorisation parentale
Le représentant légal de l’adhérent ci-dessus autorise le club à prendre les mesures d’urgence nécessaire en cas de blessure.
Je souhaite :
Faire de la compétition Interclubs: □ oui □ non
Faire de la compétition Circuit jeunes: □ oui □ non
Un justificatif de règlement : □ oui □ non
□ Je joins à la présente demande le certificat médical de non contre-indication de la pratique du badminton de la FFBAD (uniquement celui au dos) datant de moins de 3 mois et le règlement (à l’ordre du BCL).
□ Je déclare avoir pris connaissance des règles internes et y adhérer.
□ Je déclare avoir eu connaissance de l’article 38 de la loi du 16/07/1984 obligeant les associations sportives d’informer leurs adhérents de leur intérêt à souscrire une “assurance accident” individuellement.
□ Je déclare accepter gracieusement que mon image et/ou mon nom et/ou ceux de l’enfant mineur dont je suis le représentant légal soient photographiés, filmés, par le club dans le cadre de la participation aux activités.
□ J’autorise également gracieusement le club à utiliser, reproduire, représenter, les images et nom à des fins d’illustration du site internet, de tout autre support de communication du club ou de tiers (journaux,...) autorisé par le BCL.
A ............................................ Le ....................................................
Signature
(Pour les mineurs de son représentant légal)
□ À cocher
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