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 ANAMNESE ET ANTECEDENTS Centre Wellness NeuroFit Avenue Vinet 19 1004 Lausanne Tel : 021 646 52 38
Quel est le statut scolaire de l’enfant ? N’a pas encore commencé l’école Classe normale, plein temps Classe normale, temps partiel Classe spéciale, plein temps Classe spéciale, temps partiel Suspendu Renvoyé Education à domicile Autre ________________ En quelle année scolaire est votre enfant ? ____________________________ Quel genre d’école votre enfant suit-il ? Ecole publique Ecole privée Ecole pour « handicapé » Internat Avec qui l’enfant vit-il en ce moment ? Parents biologiques Mère biologique Père biologique Mère biologique et beau-père Père biologique et belle-mère Parent divorcé, droit de visite arrangé Parents adoptifs Orphelinat Autre ________________ Combien d’enfants y a-t-il dans la famille (frères et sœurs) ?__________________________ Quelle est la position de l’enfant au sein de la famille ? Enfant unique Le plus jeune Le plus âgé Milieu Autre __________ En se référant à l’ « homme » de la famille (par exemple père naturel, beau-père, père adoptif, …) :
En se référant à la « femme » de la famille (par exemple mère naturelle, belle-mère, mère adoptive. …)
Quelle est la source principale de revenu de la famille ? Revenu du père Revenu de la mère Revenu des deux parents Rente (AI, pour enfant, pension alimentaire, …) A quelle catégorie économique la famille appartient-elle ? Pauvreté Seuil de la pauvreté Classe inférieure Classe moyenne Classe supérieure Riche En moyenne, combien de temps par semaine les personnes suivantes de la famille consacrent-elles à l’enfant ?
Au moment de la naissance, quel âge avait le père ______________ , quel âge avait la mère ________________ ? Combien de fois la mère avait été enceinte avant la naissance de l’enfant ? ____________ Des grossesses antérieures se sont-elles terminées par une fausse couche ou un enfant mort-né ? _____ La grossesse était-elle planifiée et désirée ? _____________________ Quelle était l’attitude de la mère durant la grossesse ? (*) Acceptation Ambivalence Joie Colère Déprime Préoccupation Peur Saut d’humeurs Autre ____________________ La grossesse s’est-elle déroulée normalement ? ________________________________ L’enfant était-il à terme ou prématuré ? ________________________________ Quel était l’état de l’enfant à la naissance ? (*) normal travail long et difficile mère malade complication durant l’accouchement naissance en siège césarienne problème de facteur Rhésus forceps ou ventouse épidurale Poids, taille et score d’Apgar à la naissance ? __________________________________________________________________ Quel était l’état physique de l’enfant directement après la naissance ? (*) normal blessure ou lésion lors de la naissance difficultés respiratoires problèmes cardiaques infection poids inférieur à la normale problèmes osseux jaunisse, fièvre ou convulsions besoin d’une transfusion sanguine placé aux soins intensifs autre ________________ La mère a-t-elle souffert de déprime (« blues ») post-natal ? ____________________________ Décrivez le tempérament de l’enfant avant l’âge de 2 ans (*) : ne sait pas difficile calme irritable actif sociable colérique fermé sur soi-même humeur régulière humeur irrégulière joyeux triste alerte facilement effrayé de mauvaise humeur endormi curieux affectueux joueur pleure souvent hyper-sensible autre ___________________ La mère a-t-elle allaité l’enfant au sein ? non oui Combien de temps ? ____________________________ Quand avez-vous introduit de la nourriture solide ? _____________________________________________________ Y a-t-il eu des réactions ou des intolérances aux aliments introduits ? ____________________________________________ Quand l’enfant a-t-il :
L’enfant a-t-il sucé / suce-t-il son pouce ou d’autres doigts ? non oui jusqu’à quand ? __________________ L’enfant est : droitier gaucher autre : __________________________________ Par rapport aux autres enfants (par exemple, frères ou sœurs, enfants des amis, des voisins), comment jugez-vous le développement de votre enfant ? Plus rapide Dans la moyenne Plus lent Autre : Moteur (courir, sauter, …) ____________ Langage ____________ Social (amis, relations,…) ____________ Mental (compter, alphabet, …) ____________ Décrivez le tempérament de l’enfant de 2 à 5 ans (*) : ne sait pas difficile calme irritable actif sociable colérique fermé sur soi-même humeur régulière humeur irrégulière joyeux triste alerte facilement effrayé de mauvaise humeur endormi curieux affectueux joueur pleure souvent hyper-sensible autre ___________________
Quelles classes l’enfant a-t-il suivi ? (*) crèche garderie école enfantine aucune A quel âge l’enfant a-t-il commencé l’école enfantine ? _______ Y a-t-il eu des problèmes ?(*) non a du être puni pour accepter d’aller avait peur se plaignait d’être malade pour éviter l’école autre : __________ Quelle a été l’expérience de l’enfant par rapport à l’école enfantine ?(*) plutôt aimé plutôt neutre plutôt détesté ne s’entendait pas avec ses camarades fréquemment absent pour des raisons de santé souvent puni Décrivez les progrès de l’enfant à l’école enfantine ? rapides moyens lents autre : _____________ A quel âge l’enfant a-t-il commencé l’école obligatoire ? _______ Y a-t-il eu des problèmes ?(*) non a du être puni pour accepter d’aller avait peur se plaignait d’être malade pour éviter l’école autre _______ Quelle a été l’expérience de l’enfant par rapport à l’école enfantine ?(*) plutôt aimé plutôt neutre plutôt détesté ne s’entendait pas avec ses camarades fréquemment absent pour des raisons de santé souvent puni Décrivez les progrès de l’enfant à l’école obligatoire ? rapides moyens lents autre : _____________ Depuis la première année obligatoire, décrivez l’expérience de votre enfant par rapport à sa scolarité : rien de spécial placé dans un programme accéléré / sauté une année suspendu des cours suit des cours de soutien renvoyé d’une école suivi par un conseiller fréquemment absent évalué par un psychologue redoublé ou en phase de redoublage d’une année placé dans une classe spéciale, plein temps placé dans une classe spéciale, temps partiel L’enfant a-t-il dû redoubler une ou plusieurs classes ? non oui, lesquelles ______________________________ Pour quelles raisons ? _________________________________________________________________________________ Placez à côté des branches suivantes les lettres FO si cette branche représente un point fort de votre enfant ou FA si elle représente un point faible : Français Langue(s) Mathématiques Sciences Histoire Géographie Musique Sport Autre : ___________ Placez à côté des domaines suivants les lettres FO si ce domaine représente un point fort de votre enfant ou FA s’il représente un point faible : Concentration Vocabulaire et expression Organisation Compréhension des concepts Préparation aux examens Faire plaisir aux professeurs Ecriture Comportement adéquat Mémorisation Vitesse de lecture Attention Compréhension de la lecture Remise à temps des devoirs Capacité à épeler les mots Travail dur Intelligence En lecture et / ou en orthographe, l’enfant fait-il des erreurs de confusion ou d’inversion de lettres ou de chiffres ? ____________________________________________________________________________________________ L’enfant complète-t-il ses devoirs à temps ? toujours très souvent rarement jamais L’enfant nécessite-t-il un soutien scolaire additionnel ? non tuteur classe de répétition aide supplémentaire par le/la prof Avec quelle fréquence l’enfant manque-t-il les cours ? jamais rarement moins d’une fois par mois plus d’une fois par mois une fois par semaine ou plus
L’enfant se fait régulièrement contrôler (check-up): par le médecin par un chiropraticien par un ostéopathe l’audition les yeux et la vue les dents le système nerveux L’enfant souffre-t-il de problèmes de la vue ? myopie hypermétropie astigmatisme strabisme daltonisme autre ________________ L’enfant a-t-il déjà eu une fièvre de plus de 40 degrés ? ______________ L’enfant a-t-il eu les maladies d’enfance suivantes : varicelle rougeole rubéole oreillon coqueluche hépatite autre _______ Otites Douleurs ou problème de croissance Asthme Colique Problèmes digestifs Épilepsie Bronchite Maux de tête Fatigue Grippe/ Rhume chronique Hyperactivité / déficit d’attention Fièvre d’origine inconnue Problème de peau / eczéma Problème de tempérament Perte de concentration Problème pour apprendre Progrès scolaires lents Scoliose Problèmes de comportement Énurésie (pipi au lit) Rhume des foins Allergies Dyslexie Troubles du sommeil L’enfant est-il suivi médicalement en ce moment ? non oui Par qui ? ___________________________ Pourquoi ? __________________________________ L’enfant a-t-il suivi ou suit-il : traitement psychologique, pour ________________________________________ Qui ? ________________________ Quand ? ____________________________ Résultats ? ___________________________ traitement logopédique, pour ________________________________________ Qui ? ________________________ Quand ? ____________________________ Résultats ? ___________________________ traitement psychomotricien, pour ________________________________________ Qui ? ________________________ Quand ? ____________________________ Résultats ? ___________________________ traitement orthodontique Qui ? ________________________ Quand ? ____________________________ Résultats ? ___________________________ L’enfant a-t-il des amalgames dentaires (« plombages ») Ces 6 derniers mois, votre enfant a-t-il eu des changements de poids, d’appétit ou de sommeil ? gain normal en poids et en taille prise de poids perte de poids perte de poids à la suite d’un régime augmentation de l’appétit diminution de l’appétit amélioration du sommeil changement du rythme de sommeil Combien d’heures d’affilées l’enfant dort-il par nuit ? ________ Est-il bien reposé au matin ? _________ L’enfant a-t-il des problèmes de sommeil ? non difficultés à s’endormir se réveille la nuit ne dort pas assez dort assez, mais n’est pas reposé bouge énormément se réveille trop tôt le matin dort trop s’endort à l’école Refuse d’aller au lit refuse de se lever le matin somnambulisme terreurs nocturnes cauchemars fréquents L’enfant a-t-il des problèmes d’alimentation ? ____________________ L’enfant a-t-il des problèmes de propreté ? ______________________ L’enfant se plaint-il de douleurs physiques (maux de tête, douleurs ventre, douleurs musculaires ou articulaires) ? _______________ Votre enfant souffre-t-il des symptômes suivants : Peau sèche Peau dure et sèche sur les coudes Peau craquelée sur les talons Pellicules Augmentation de la soif sans augmentation de l’urination Votre enfant a-t-il déjà été hospitalisé et/ ou opéré ? _______________________________________________ Quels vaccins votre enfant a-t-il reçus ? _____________________________________________________________________ Y a-t-il eu des réactions ? __________________________________________________________________________ Combien de cours d’antibiotiques votre enfant a-t-il pris : Dans sa vie ?____________________________________ Lesquels ? ______________________________ Cette année ? ____________________________________ Lesquels ? ______________________________ Autres médicaments utilisés ? _________________________________________________________________ L’enfant est-il exposé à un environnement toxique ? ______________________________________________________________________________________________ Des personnes fument-elles dans la famille ? ____________________________________________________________ L’enfant a-t-il fait des chutes et/ou été accidenté ? (indiquez la date, décrivez l’accident et les traitements reçus) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Enumérez les problèmes de santé (physique et émotionnelle) et les traitements suivis par la mère ? _____________________________________________________________________________________________________________ Enumérez les problèmes de santé (physique et émotionnelle) et les traitements suivis par le père ? _____________________________________________________________________________________________________________ Enumérez les problèmes de santé (physique et émotionnelle) et les traitements suivis par les frères ou les sœurs ? _____________________________________________________________________________________________________________ Des personnes de la famille ont-elles soufferts et/ ou été traitées pour des problèmes psychologiques ? _____________________________________________________________________________________________________________ Des personnes de la famille ont-elles soufferts et/ou été traitées pour des problèmes d’abus d’alcool ou de drogue ? _____________________________________________________________________________________________________________ Des personnes de la famille ont-elles soufferts et/ou été traitées pour des problèmes de troubles de l’apprentissage ? _____________________________________________________________________________________________________________
Décrivez la relation entre l’enfant et les parents : très positive positive neutre négative très négative Quel genre de discipline utilisez-vous avec l’enfant ? (*) ne sait pas aucune retrait des privilèges punition (interdiction de sortie) punition physique cris, engueulade faire la morale perte de l’argent de poche autres : _______________________________________________________________________ Comment vous considérez-vous vis-à-vis de votre enfant ? ne sait pas très strict strict dans la moyenne permissif très permissif Qui des parents est le plus strict ? la mère le père Des différences de point de vue sur la discipline créent-elles des divergences /tensions dans votre couple ? ___________________________________________________________________ Décrivez les sports et / ou activités faites par votre enfant : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Combien d’heures par semaine l’enfant regarde-t-il la télévision ou joue-t-il à des jeux vidéos ? _______________________________________________________________________________________________________________ Quel genre de musique l’enfant écoute-t-il ? ___________________________________________________________________________ Décrivez les responsabilités/ tâches de l’enfant à la maison (*) : ne sait pas aider à préparer les repas aucune aider à nettoyer après les repas travail au jardin, tonte du gazon nettoyage de la maison baby-sitting ranger sa chambre sortir les poubelles faire la lessive mettre la table autre ___________________________________________ L’enfant reçoit-il de l’argent de poche ? ne sait pas non oui, seulement si il remplit ses tâches oui, même si il ne remplit pas ses tâches autre ___________________ Quel genre de reconnaissance ou de ré-enforcement utilisez-vous pour mettre en valeur un comportement adéquat ? ne sait pas du temps à l’ordinateur, jeux vidéo, … aucun jouets reconnaissance/ félicitation par la mère livres reconnaissance / félicitation par le père aliments argent de poche bonbons, douceurs, sucreries temps additionnel de télévision jeux radio / stétéo jouer dehors privilèges activités récréatives autre __________________________________________________ Décrivez les privilèges accordés à l’enfant ? (*) aucun rester seul à la maison quand les parents sortent jouer autour de la maison sans supervision jouer n’importe où sans supervision sortir après la tombée de la nuit acheter ses propres habits utilisation à volonté du téléphone choix de la coupe de cheveux choix de l’heure de rentrée choix de comment dépenser son argent choix de l’heure du coucher permettre aux amis de dormir à la maison dormir chez un ami autre _____________________________________ A propos de quoi vous querellez-vous avec votre enfant ? (*) ne sait pas les mensonges rien la musique le téléphone les habits sa sphère privée l’école les amis l’heure du coucher les devoirs l’heure de rentrée le comportement et les manières la dépense de l’argent les tâches familiales la propreté et l’hygiène le langage (juron, …) autre _____________________________________ Quel(s) genre(s) de problèmes avez-vous en tant que parents ? (*) ne sait pas problèmes financiers aucun problème problèmes professionnels ou de travail problèmes de santé problèmes avec la loi problèmes maritaux, de couples problèmes émotionnels problèmes abus d’alcool autres ____________________________________ Décrivez les relations familiales (*) ne sait pas très bon soutien entre les membres engueulades fréquentes relations chaleureuses et proches violence physique relations froides et distantes manque de soutien entre les membres autre _____________________________________ L’enfant a-t-il été abusé (par un membre de la famille ou un étranger) ? ne sait pas oui, abus verbal non oui, abus sexuel oui, abus physique négligence oui, abus émotionnel autre ____________________________________ Décrivez la relation entre l’enfant et ses frères et sœurs : enfant unique neutre très positive négative positive très négative Précisez : _________________________________________________________________________ Quelle importance accordez-vous à la réussite et la performance de votre enfant ? ne sait pas beaucoup d’importance importance moyenne peu d’importance Comment jugeriez-vous l’intégration de votre enfant parmi ses pairs (autres enfants) ? bonne moyenne mauvaise Quels problèmes l’enfant a-t-il avec ses pairs ? (*) aucun amis impliqués dans des comportements délinquants on se moque de lui amis faisant des meilleures notes à l’école attaqué physiquement amis faisant de moins bonnes notes à l’école rejeté par ses pairs victime de racket jaloux de ses pairs autre _______________________________________ Comment est l’estime personnelle (image de soi) de votre enfant ? très bonne bonne mélangée mauvaise très mauvaise Quelles activités indépendantes votre enfant a-t-il ? (*) aucune va seul à l’école dort chez des amis va faire des achats sans les parents activité en camps va au cinéma sans les parents reste avec le/la baby-sitter reste dehors après la tombée de la nuit va seul chez des amis s’habille seul va seul au lit prend seul des bains / douches choisit ses habits autre _________________________________ L’enfant a-t-il vécu les événements suivants dans les 12 derniers mois ? aucun séparation des parents mère enceinte divorce des parents naissance d’un frère / sœur maladie ou accident grave d’un des parents décès frère / sœur maladie ou accident grave d’un frère / sœur décès membre de la famille licenciement d’un des parents changement d’école changement de domicile autre Comment décririez-vous son comportement à la maison ? ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Pouvez-vous nous signaler d’autres éléments qui nous permettraient de mieux connaître votre enfant ? ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ |
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