Question N°1 Quels sont les principaux symptomes à relever dans cette observation? Question N°2

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CQFD 33

2012

2013

CQFD 33 – Dossier 6 de l’ECN 2007

Enoncé

Un homme de 33 ans est amené par les pompiers au service d'urgence de l'hôpital général. Il a provoqué un accident sans gravité d'après le constat de la police, par refus de priorité. Il a refusé l'alcootest avec virulence. Son comportement a motivé son transfert au service des urgences. Pendant celui ci il profère des menaces et injurie les pompiers. A son arrivé, il dit que le monde a besoin d'événements nouveaux, et que s'il n'avait pas causé cet accident, personne ne l'aurait fait a sa place: "si on ne provoque pas les événements, il ne se passe rien dans ce pays". Il parle seul, récite des prières, se montre agressif envers le personnel tant et si bien qu'on doit l'isoler. Il tambourine a la porte de sa chambre d'isolement, chante, se moque des infirmières qui lui apportent son repas.
Il est bientôt prostré dans son coin refusant de parler. Au médecin qui l'interroge et après quelques minutes de silence, il consent cependant à répondre par oui ou par non, puis se laisse emporter parlant de plus en plus vite. Son discours est parfois incompréhensible tant ses idées semblent se bousculer, tant il passe souvent du coq à l'âne. Il se dit menacé par des hommes politiques influents dont il préfère taire le nom pour ne pas exposer le médecin à des représailles. Ces complots restent flous, aucune personne n'étant jamais nommée individuellement; il ne semble n'y croire qu’à moitié. Il dit avoir maille a partir avec les services secrets. Il vante ses grandes capacités d'intelligence qu'il se dit prêt "a montrer sur le champ en passant tous les tests qu'on voudra bien lui présenter". Très exalté, il ne se sent pas malade, il dit: "Allez docteur, vous n'allez pas me laisser moisir ici, j'ai autre chose a faire moi, je me sens très, vraiment très, très, très bien! Je n'ai même plus besoin de dormir! Faites moi donc sortir! Pourquoi vous voulez que je prenne un traitement? Vous êtes fou ou quoi?" Il refuse toute hospitalisation. Sa femme et ses enfants confirment une insomnie totale et une grande excitation apparues récemment. Trois heures après l'accident, il présente un bref épisode pendant lequel il ne sait plus ou il est, se trompe de date et d'heure. L'examen neurologique ne montre ni trouble de la marche, ni déficit sensitivo-moteur. La tension est à 140/80 mmHg, le pouls est a 76/mn, la température a 37°3C. Il a 1g/L d'alcool dans le sang

Question N°1

Quels sont les principaux symptomes à relever dans cette observation?

Question N°2

On retrouve dans les antécédents de ce malade, une tentative de suicide survenue 5 ans auparavant au cours ou il est devenu triste, avait perdu le gout de vivre, ne travaillait plus et restait toute la journée alité, ne parlait plus que par monosyllabes. Il avait été traité en milieu hospitalier pendant plusieurs semaines. Il avait repris ensuite ses activités. Dans ses antécédents familiaux on note le suicide de sa tante maternelle. Quel diagnostic retenez-vous pour cet épisode antérieur ? Justifiez.

Question N°3

Discutez le ou les diagnostics à envisager devant l'ensemble du tableau clinique.

Question N°4

Le patient refuse toute hospitalisation. Si vous décidez de l'hospitaliser contre son gré, sur quels critères vous fondez vous pour le faire ?

Question N°5

Dans l'éventualité de l'adoption de la mesure prévue a la question précédente, quelle procédure doit être mise en œuvre ?

Question N°6

Rédigez le certificat initial correspondant à la procédure d'hospitalisation retenue.

Question N°7

Proposez un projet thérapeutique.

Question N°8

D'autres mesures d'ordre médico-administratif et social doivent être envisagées. Motivez votre réponse qu'elle soit positive ou négative ? Quelles sont-elles ? En cas de réponse positive, comment doivent-elles être appliquées et quels effets peut-on en attendre ?

ATTENTION, LA CORRECTION EST A REVOIR EN FONCTION DE LA NOUVELLE LOI SUR LES SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT +++

CORRECTION DU CQFD 33 – Dossier 6 de l’ECN 2007

Q1/	15 pts
Homme de 33 ans Syndrome délirant : idées délirantes congruentes à l’humeur, thèmes = mégalomaniaque, mystique et paranoïaque, en secteur, avec adhésion partielle au délire Prodromes aspécifiques : insomnie, excitation Tachypsychie (excitation psychique) : fuite des idées, logorrhée, propos désordonnés, distractibilité, coq à l’âne, plaisanteries Tachykinésie (excitation motrice) : accroissement de l’énergie, hyperactivité improductive, desinhibition instinctuelle, impulsivité Hyperthymie avec euphorie, agressivité, irritabilité, hypersyntonie Actes hétéro-agressifs Retentissement somatique : besoin physiologique réduit de sommeil, diminution de la perception de la fatigue Anosognosie ou déni du trouble Mauvaise compliance thérapeutique Ethylisme aigu (alcoolémie à 1g/l) Eléments confusionnels brefs mais examen neurologique normal Examen organique sans particularité	2 1 + 1 + 1 1 + 1 2 2 2 1 1
Q2/	15 pts
Mélancolie ou Episode Dépressif Majeur d’intensité sévère avec caractéristiques mélancoliques (DSM) : 1^er épisode Transitoire Douleur morale avec tristesse de l’humeur Ralentissement psychomoteur : bradypsychie, aprosodie, clinophilie, aboulie Tentative de suicide Traitement hospitalier résolutif	5 1 1 1 1 X 4 2 1
Q3/	15 pts
Episode maniaque délirant dans le cadre d’un trouble bipolaire de type 1 Antécédent personnel et familial d’un épisode dépressif majeur Intervalle libre 1^er épisode maniaque	5 + 2
Bouffée délirante aigue Absence de tableau délirant polymorphe notamment hallucinatoire Schizophrénie dysthymique ou trouble schizo-affectif : Symptomatologie schizophrénique persistante entre les troubles thymiques Manie iatrogène par ivresse aigue pathologique (alcool) : Trouble durant le temps de l’intoxication Histoire clinique l’élimine facilement Manie organique : Tableau confusionnel transitoire Examen neurologique normal (hématome cérébral ?) Constantes hémodynamiques normales	2 2 2 2
Q4/	14 pts
HDT, HDT péril imminent ou HO	5
Intentionnalité suicidaire - Actes auto ou hétéro agressifs Troubles du patient rendent impossible son consentement Nécessité de soins immédiats, assortis d’une surveillance en milieu hospitalier Pour HDT : femme présente, amené par les pompiers, accident sans gravité selon la police Pour HO : accident provoqué volontairement	2 2 2 2 1
Q5/	10 pts
Demande du tiers (femme) manuscrite : identité du patient + tiers 2 certificats médicaux (HDT classique), datant de moins de 15 jours, rédigés par des médecins, non obligatoirement psychiatres, thésés inscrits au conseil de l’ordre des médecins 1^er certificat : médecin n’exerçant pas dans l’établissement hospitalier Contenu : constatation de l’état mental du patient (sans diagnostic)	2 2 2 2 2
Q6/	6 pts
Je soussigné, Dr….. médecin, N° d’Ordre, certifie que Mr …., âgé de 33 ans, domicilié(e) à….., présente des troubles rendant impossible son consentement (description symptomatique sans évoquer obligatoirement de diagnostic). Son état impose des soins immédiats ainsi qu’une surveillance hospitalière et nécessite son transfert en hospitalisation sur demande d’un tiers dans un établissement régi par la Loi du 27 juin 1990 (article L-3212.1 ou article L-3212.3 (si péril imminent) du code de santé publique) Date, et signature Le médecin PEUT, à la fin de son certificat médical, ajouter : « Je certifie par ailleurs n’être ni parent ni allié au 4ème degré inclusivement avec la personne hospitalisée et le tiers demandant l’hospitalisation ».	2 2 2
Q7/	15 pts
Traitement symptomatique de l’épisode maniaque : Neuroleptique sédatif et anti-productif en monothérapie (cyamémazine, loxapine) per os, en IM si refus Traitement de l’abus d’alcool et prévention du DT : Hydratation ; vitaminothérapie B1, B6, PP ; benzodiazépines Traitement curatif de l’épisode maniaque Thymorégulateur per os par Lithium en 1^ère intention après bilan préthérapeutique : examen clinique complet et examens complémentaires : urée, créatininémie, ionogramme sanguin et urinaire, ECG, radiographie du thorax, NFS, GAJ, TSH Discussion d’un traitement hypnotique, le soir au coucher, de courte durée Psychothérapie institutionnelle pendant l’épisode (soutien +++) Suivi ambulatoire Risque suicidaire Traitement médicamenteux : thymorégulateur à vie Psychothérapies : Soutien, TCC Prise en charge en addictologie Surveillance : lithiémie tous les 3 mois, créatininémie TSH tous les ans.	3 3 3 2 1 1 2
Q8/	10 pts
Oui Personne majeure Altération de ses facultés mentales nécessitant d’être représentée pour ses actes civils	2 1 1
Sauvegarde de justice : Application : procédure obligatoire de déclaration au procureur de la République par le médecin traitant dans un certificat constatant l’altération des capacités personnelles mentales du patient hospitalisé. Effet immédiat. Durée de la sauvegarde de justice : premier certificat médical valable 2 mois, certificats de renouvellement valables 6 mois ; nombre de renouvellement non limité. Cessation automatique si expiration du délai de déclaration ; non renouvellement par un certificat médical ; certificat médical attestant que les troubles mentaux ont cessé ; décision du procureur de la République ou du juge des tutelles ; recours par le patient auprès du procureur de la République Effets : conservation des droits civils et civiques. Protection des biens	2
Mise à 100% : Formulaire prédéfini à remplir par le médecin traitant justifiant le trouble et le traitement prévu	2
Confirmation de la nécessité du maintien de l’hospitalisation par les certificats des 24 heures, de quinzaine, 1 mois après la quinzaine puis mensuels Modalités de sortie : sur avis du médecin, par le directeur, sur demande du tiers, sur demande de personnes mentionnées par l’article L-3212.9	2
Proposer un sevrage alcoolique

ATTENTION, CETTE CORRECTION EST A REVOIR EN FONCTION DE LA NOUVELLE LOI SUR LES SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT +++

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