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PROGRAMME LEADER 2014-2020 - GAL du Pays de Coutances
Demande de subvention pour la mise en œuvre d’opérations dans le cadre de la stratégie de développement local du GAL
(sous-mesure 19.2 du plan de développement rural Basse-Normandie 2014-2020)
Calvados – Manche - Orne
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Cadre réservé à l’administration :
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N° de dossier OSIRIS :
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Date de réception :
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Intitule du projet :
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(à remplir par le demandeur)
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Les opérations proposées doivent s’inscrire dans le plan d’actions (fiches-actions) proposé par le GAL pour la mise en œuvre des objectifs et visées spécifiques de sa stratégie de développement local.
Cette demande d’aide, une fois complétée, constitue, avec les justificatifs joints, le dossier de demande d’aide qui peut aussi être utilisé pour tous les financeurs publics potentiels. L’original est à transmettre au Syndicat Mixte du Pays de Coutances et le demandeur doit en conserver un exemplaire. Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d’informations.
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IDENTIFICATION DU GAL
Nom de la structure porteuse
du GAL :
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Syndicat Mixte du Pays de Coutances
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N° de SIRET :
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255 003 576 00014
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Code du GAL :
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Nom, Prénom du représentant légal de la structure porteuse du GAL :
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BIDOT Jacky
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Fonction du représentant légal
(maire, président…) :
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Président
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IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
POUR LES PERSONNES MORALES, numéro de SIRET :
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Votre statut juridique (exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA, SCI, établissement public, association loi 1901, collectivité, groupement de communes, prestataires privés, autres…) :
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Votre raison sociale :
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Votre appellation commerciale
(le cas échéant) :
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NOM – Prénom du représentant légal :
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Fonction du représentant légal
(maire, président…) :
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Responsable du projet :
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POUR LES PERSONNES PHYSIQUES, cocher la case appropriée :
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☐ Madame
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☐ Monsieur
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NOM – Prénom (demandeur ou mandataire dans le cas des indivisions) :
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Numéro PACAGE :
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COORDONNEES DU DEMANDEUR
Adresse :
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Code postal :
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Commune :
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Téléphone :
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Portable professionnel :
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N° de télécopie :
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Courriel :
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COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL JE DEMANDE LE VERSEMENT DE L’AIDE
☐ Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. La Région connaît ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide, ou bien joindre un RIB :
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Code établissement :
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Code guichet :
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N° de compte :
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Clé :
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IBAN :
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BIC :
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☐ Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoire un RIB.
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CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE PROJET
Cadre réservé au GAL :
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N° et intitulé de la (des) fiche(s)-action(s) concernée(s) par l’opération :
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Type de projet :
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☐ Matériel
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☐ Immatériel (étude, animation…)
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☐ Matériel et immatériel
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Localisation du projet :
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Commune principale du projet :
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Code postal :
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Adresse précise du projet
(facultatif pour les projets immatériels) :
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Territoire couvert par le projet
(notamment pour les projets immatériels, liste des communes, annexe cartographique, dénomination du territoire - Pays, PNR, EPCI… :
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Présentation résumée du projet :
Intitulé, contexte – en particulier dans le cas d’un projet faisant l’objet de plusieurs tranches, objectifs, une dizaine de lignes.
Rubrique à renseigner dans tous les cas, y compris si le projet fait l’objet d’une présentation détaillée.
Vous pouvez joindre également tout document (technique, publicitaire ou commercial) plus détaillé de présentation de votre projet.
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Calendrier prévisionnel :
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Date prévisionnelle de début de projet :
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Date prévisionnelle de fin de projet :
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Date prévisionnelle de début de dépenses :
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Date prévisionnelle de fin de dépenses :
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Pour les projets qui s’étendent sur plusieurs années :
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Année
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Montant HT
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Montant TTC
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Coût global du projet :
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DÉPENSES PRÉVISIONNELLES
Récapitulatif des dépenses prévisionnelles
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Montant total HT figurant dans les annexes
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Montant TTC figurant dans les annexes
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Dépenses sur devis à supporter par le demandeur (ANNEXE 1)
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Dépenses de rémunération au réel à supporter par le demandeur (ANNEXE 2)
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Autres dépenses sur frais réel à supporter par le demandeur (ANNEXE 3)
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Contributions en nature (ANNEXE 4)
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Frais de structure :
Je demande (nous demandons) à bénéficier de l'aide sur les coûts indirects liés à l'opération d'un taux forfaitaire de 15 % des frais de personnels directs éligibles (art 68-1-b du règlement (UE) n°1303-2013) :
☐ Oui ☐ Non
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Coût global du projet :
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RECETTES PRÉVISIONNELLES GÉNÉRÉES PAR LE PROJET
NB: Les recettes générées avant la fin d'exécution de l'opération seront déduites du montant total des dépenses éligibles au moment du paiement des aides.
Nature de la recette prévue
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Montant HT
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Total des recettes prévisionnelles
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