1/ Déplacement historique vers les institutions








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1/ La scopolamine est intéressante quant à l’hypersécrétion mais elle comporte le risque élevé de confusion chez des patients conscients. A notre avis, il convient de la réserver au patient comateux.

2/ La morphine et plus généralement les opioïdes sont d’utilisation courante. A doses équianalgésiques, l’oxycodone semble moins sédative mais plus constipante que la morphine. Le fentanyl transdermique est moins sédatif et moins constipant que la morphine mais aussi moins maniable pour les douleurs incidentes.

3/ Les benzodiazépines se limitent le plus souvent au midazolam. Soit en administration discontinue par voie sous-cutanée (ou orale hors AMM) pour limiter une éventuelle anxiété liée aux soins, comme anxiolytiques de situation ou encore devant un symptôme mal maitrisé tel que la dyspnée. Le midazolam participera à l’induction et à l’entretien d’une éventuelle sédation de fin de vie.

4/ Les neuroleptiques, dont l’halopéridol, peuvent rendre des services lorsque des nausées ou vomissements sont présents. Ils trouvent aussi leur place lors des épisodes de délire ou d’hallucinations.

5/ Les corticoïdes sont d’usage courant en fin de vie.

6/ Les diurétiques, en pratique le furosémide, permettent de limiter la dyspnée liée à l’insuffisance myocardique.

7/ La sédation de fin de vie sera indiquée en cas d’échec des mesures thérapeutiques spécifiques. Pour notre part, elle associe en quantités variables le midazolam et le chlorhydrate de morphine (diazanalgésie).

D- La législation n’est pas toujours appliquée sur le terrain (Pradines et al, 2007).

1/ Les directives anticipées

« Dès lors qu'elles ont été établies dans le délai de trois ans, précédant soit l'état d'inconscience de la personne, soit le jour où elle s'est avérée hors d'état d'en effectuer le renouvellement, ces directives demeurent valides quel que soit le moment où elles sont ultérieurement prises en compte.17 »

2/ La personne de confiance

Elle est définie dans la loi du 4 mars 2002.18

3/ Qui décide ?

Graphique 2 : modalités des décisions médicales

Mesure encore peu appliquée : « lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut décider de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés sans avoir préalablement mis en œuvre une procédure collégiale. » 19

La notion d’accès au dossier médical pour les ayants droit est définie dans la loi du 4 mars 2002. Ses modalités pratiques sont définies dans l'arrêté du ministre de la santé et de la protection sociale en date du 5 mars 2004.

E- Après le décès :

En soins de longue durée, le médecin traitant antérieur devra être informé du décès.

L’annonce du décès devrait faire l’objet d’un affichage spécifique au vu de tous.

Certains membres familles reviennent dans le service, parfois comme bénévoles.

Conclusion

Il n’existe pas de définition satisfaisante de la fin de la vie qui n’est pas un diagnostic médical mais une appréciation rétrospective. Nolens volens, la fin de la vie est de plus en plus située dans les institutions. Cette réalité n’est pas celle que souhaite la grande majorité de nos concitoyens. Il importe que ces sentiments de refus ne freinent pas l’indispensable humanisation en cours pour ce moment de la vie là où il se produit.

Pour conclure, « il faudra faire en sorte que tous les gens avancés en âge, de plus en plus nombreux, soient bien mieux accueillis et entourés dans notre société, pour que disparaisse peu à peu cette hantise du mal vieillir, plus obsédante que la mort elle-même. »20

Bibliographie



  • Archambault P, Girault-Bosio N, Perin C. Les soins palliatifs dans les lits gériatriques des hôpitaux publics du Loiret : une étude transversale. La Revue de Gériatrie, Tome 33, N°1 janvier 2008, pp 13-23.

  • Arveux I, Faivre G, Lenfant L, Manckoundia P, Mourey F, Camus A, Mischis-Troussard C, Pfitzenmeyer P. Le sujet âgé fragile. La Revue de Gériatrie, Tome 27, n°7 septembre 2002, pp 569-581.

  • Biola H, Sloane PD, Williams CS, Daaleman TP, Williams SW, Zimmerman S. Physician communication with family caregivers of long-term care residents at the end of life. J Am Geriatr Soc. 2007 Jun;55(6):846-56.

  • Hanson LC, Eckert JK, Dobbs D, Williams CS, Caprio AJ, Sloane PD, Zimmerman S. Symptom experience of dying long-term care residents. J Am Geriatr Soc. 2008 Jan;56(1):91-8

  • Hauw-Van de Velde S, Gires C, Fournier P, Puisieux F. La phase palliative terminale des déments en institution. La Revue de Gériatrie, Tome 32, n°7 septembre 2007.

  • Melzer D, McWilliams B, Brayne C, Johnson T, Bond J. Socioeconomic status and the expectation of disability in old age: estimates for England. J Epidemiol Community Health. 2000 Apr;54(4):286-92.

  • Philip J, Smith WB, Craft P, Lickiss N. Concurrent validity of the modified Edmonton Symptom Assessment System with the Rotterdam Symptom Checklist and the Brief Pain Inventory. Support Care Cancer, 6:539-41, 1998 Nov.

  • Pradines B,  Pradines-Rouzeirol V,  Poli P,  Cassaigne P, Hamié W, Manteau R, Vellas B. Directives anticipées et personne de confiance en gériatrie. La Revue de Gériatrie, Tome 32, n°8 octobre 2007, pp 595-600.

  • Pradines V, Pradines B. L’agitation chez le dément non verbalisant : penser à la douleur. Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2004 Dec;2(4):271-4.

  • Que choisir n°109 Hors-Série de janvier 2008.

  • Reynolds K, Henderson M, Schulman A, Hanson LC. Needs of the dying in nursing homes. J Palliat Med. 2002 Dec;5(6):895-901.

  • Sebag-Lanoë R, Trivalle C. Du curatif au palliatif. Les 10 questions pour prendre une décision. Gériatries n°28 – Janv/Fév. 2002, pp 15-18.

  • Walter LC, Brand RJ, Counsell SR, Palmer RM, Landefeld CS, Fortinsky RH, Covinsky KE. Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization. JAMA. 2001 Jun 20;285(23):2987-94.

  • Williams BA, Lindquist K, Moody-Ayers SY, Walter LC, Covinsky KE. Functional impairment, race, and family expectations of death. J Am Geriatr Soc. 2006 Nov;54(11):1682-7.




1 © Encyclopædia Universalis 2006, tous droits réservés.

2 Id.

3 EHPAD : Établissements pour Personnes Âgées Dépendantes

5 INSEE état civil

6 Mormiche P. Le handicap en institution : le devenir des pensionnaires entre 1998 et 2000. INSEE Première, n° 803 - septembre 2001.)

7 Inserm, CépiDc - Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès.


9 Dictionnaire Médecine Flammarion, 6ème édition, 1998.

10 ADL : Activities of Daily Living

11 Que choisir, janvier 2008

13 Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code NOR: SANP0422530D Article R. 4311-5

16 PLS : Position Latérale de Sécurité

17 Art. R. 1111-18. Décret n° 2006-119 du 6 février 2006 relatif aux directives anticipées prévues par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires)


18 Article L. 1111-6 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

19 Art. R. 4127-37. Décret n° 2006-120 du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale prévue par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires).


20 Conférences 188-1989. Dr Roger Garin. Dédramatiser la mort.



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