«Mise en œuvre d’opérations dans le cadre de la stratégie locale de développement»








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N° 15650*01




demande de subvention
« Mise en œuvre d’opérations dans le cadre de la stratégie locale de développement »

Type d’opérations 19.2.1 du programme de développement rural de Bourgogne


Le présent formulaire de demande d’aide une fois complété constitue, avec l’ensemble des justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d’aide pour les financeurs potentiels.

Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d’information jointe.

Veuillez transmettre trois exemplaires originaux au guichet unique :

  • si le projet n’est pas porté par le GAL :

Syndicat Mixte de la Bresse bourguignonne

M. le Président du GAL LEADER

M.I.F.E. 4 promenade des Cordeliers 71 500 LOUHANS


  • si le projet est porté par le GAL :

Conseil régional de Bourgogne Franche-Comté

Direction de l’Aménagement du territoire et Numérique

Service FEADER Territorial

17 boulevard de la Trémouille – CS 23502

21035 DIJON Cedex

et conservez un exemplaire.

Cadre réservé à l’administration
N° de dossier OSIRIS : RBOU1902|__||__| |__||__| |__||__||__| |__||__||__||__|

Date de réception de la demande recevable : |__|__|__|__|__|__|__|__|

Date de réception du dossier complet : |__|__|__|__|__|__|__|__|

N° Fiche-action : ________________

L'opération se déroule-t-elle dans une ville moyenne? ☐ Oui ☐ Non



Remarque sur l’utilisation du présent formulaire : il est conçu pour pouvoir être renseigné dans sa version numérique. Dans le cas où le demandeur n’est pas concerné par certains des champs à remplir ou que ceux-ci sont sans objet (selon les indications qui figurent dans le formulaire), le champ doit être laissé en l’état ou être saisi avec une valeur vide (espace par exemple).


Identification du GAL (Cadre reserve au GAL)

Structure porteuse du GAL

Syndicat Mixte de la Bresse bourguignonne

N° SIRET :

200 023 901 000 24

Code du GAL :

045

Représentant légal de la structure porteuse du GAL

Nom, prénom du représentant légal :

M. Anthony VADOT

Fonction du représentant légal :

(maire, président…)

Président



INTITULE DU PROJET

______________________________________________________________

NOM DU DEMANDEUR

______________________________________________________________


1. donnees DU DEMANDEUR (si différent du GAL)


Identification de la personne morale

N° SIRET :

(attribué par l’INSEE lors d’une inscription au répertoire national des entreprises, obligatoire)

__________________________________________________________

N° PACAGE

(pour les agriculteurs)

__________________

Forme juridique : (Commune, Établissement public, Association Loi 1901, …)

_____________________________________________________________________

Raison sociale :

__________________

Appellation commerciale :

(le cas échéant)

__________________

Représentant légal

NOM :

__________________

Prénom :

__________________

Fonction du représentant légal :

(maire, président…)

__________________

Responsable de projet (si différent)

NOM :






Identification de la PERSONNE PHYSIQUE

(demandeur ou mandataire dans le cas d’une indivision)

N° SIRET :

(obligatoire)

_________________________________________

N° PACAGE

(pour les agriculteurs)

__________________

Civilité :

☐ Madame

☐ Monsieur

Date de naissance :

____________

Prénom :

(du demandeur ou du mandataire dans le cas d’une indivision)

________________________

NOM :

____________

Nom d’usage :

________________________

Nom de naissance :

(le cas échéant)

____________

Nom de l’indivision (le cas échéant)

________________________



Coordonnees du demandeur

Coordonnées

Adresse permanente :

(n°, voirie, complément…)

__________________

Code postal :

_________

Commune :

_________

N° de téléphone (fixe) :

_________

N° de téléphone (mobile) :

_________

Adresse mail :

_________

N° de télécopie :

(facultatif)

_________


Le guichet unique devra être tenu informé préalablement et en tout état de cause dans les meilleurs délais de toute modification des données relatives à l’identification du demandeur.

CARACTERISTIQUEs DU DEMANDEUR

Situation au regard des règles de la commande publique

(préciser le cas échéant le cadre juridique)

☐ Non-soumis

☐ Soumis au code de la commande publique / à l’ordonnance de 2015 et au décret de 2016 (à partir du 1er avril 2016)

☐ Soumis à l’ordonnance et au décret de 2005 (avant le 1er avril 2016)

Taille

Les données sont celles du dernier exercice

Dans le cas de l’appartenance à un groupe, elles sont consolidées

Effectif (exprimé en UTA) :

(hors apprentis,…)

_________

Montant du dernier bilan – compte administratif (€) : 

_________

Chiffre d’affaires (€ HT) :

le cas échéant

_________

UTA : nombre de personnes ayant travaillé dans la structure pendant toute l'année considérée. Le travail des personnes n'ayant pas travaillé toute l'année, ou ayant travaillé à temps partiel, quelle que soit sa durée, ou le travail saisonnier, est compté comme fractions d'UTA.



Identification du responsable du projet (si différente de celle du demandeur)

NOM :

__________________

Prénom :

__________________

Fonction :

(chef de projet, …)

_____________________________________________________________________________

Coordonnées

☐ Identiques aux coordonnées du demandeur

Sinon, renseigner les informations ci-dessous :

Adresse :

(n°, voirie, complément…)

__________________

Code postal :

_________

Commune :

_________

N° de téléphone :

_________

N° de téléphone portable professionnel

(facultatif)

_________

Adresse mail :

_________

N° de télécopie :

(facultatif)

_________



COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L’AIDE EST DEMANDÉ

☐Le guichet unique connaît le compte bancaire sur lequel le versement de l’aide sollicitée est demandé et en possède le RIB mentionnant le n° IBAN. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide, ou bien joindre un RIB :

N° IBAN :

____________________________________________

N° BIC :

__________________

☐ Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoirement un RIB.


2. caractéristiques du projet



Description du projet

Localisation du projet :


Adresse :

__________________

Commune :

(commune principale si plusieurs communes concernées)

__________________

Code postal :

__________________

Code INSEE :

__________________

Territoire couvert par le projet si plusieurs communes

(liste de communes, dénomination du territoire…)

__________________

Type de projet :

☐ Matériel (travaux, équipements) ☐ Immatériel (prestations de service, études, animation…) ☐ Mixte

Présentation résumée du projet (contexte, objectif, impact attendu…)

Vous pouvez joindre également tout document (technique, publicitaire ou commercial) plus détaillé de présentation de votre projet

__________________

Calendrier prévisionnel du projet

Date prévisionnelle de début de projet :

(mois, année)

_________

Date prévisionnelle de fin de projet :

(mois, année)

_________

Calendrier prévisionnel des dépenses

(pour les projets qui s’étendent sur plusieurs années)

Année :

_________

Montant prévisionnel des dépenses (€)

_________

Année :

_________

Montant prévisionnel des dépenses (€)

_________

Année :

_________

Montant prévisionnel des dépenses (€)

_________


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