I. Qu’est-ce que la sécurité sociale ? La sécurité sociale, c’est une idée (A), et c’est une institution qui met en œuvre cette idée (B). A) Le concept de sécurité sociale, la sécurité sociale comme idée








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Section 2. La couverture complémentaire contre le risque maladie


Beaucoup d’organismes offrent des complémentaires. Ces organismes utilisent la technique de l’assurance. C’est-à-dire ils proposent une couverture contre les risques, et ils répartissent de répartition des risques sur un groupe.

Grande différence avec le système légal : ce système est facultatif  ø obligation légale de prendre un complément.

La souscription s’effectue généralement par contrat. Soit but lucratif soit but non lucratif :

Trois institutions :

- mutuelles

- assurances

- institutions paritaires prévoyance

Évolution depuis la loi CMU, depuis 1999, les caisses primaires d’assurance maladie peuvent offrir une protection sociale complémentaire aux personnes qui bénéficient de la CMU complémentaire.

Le contenu de ces prestations : que nous offre une complémentaire ? Idée : les organismes complémentaires offrent des compléments au RG.

Exemple : la complémentaire va offrir par exemple une chambre individuelle dans un hôpital. Celle-ci n’est pas prise en charge par le régime général. C’est une offre permanente des contrats complémentaires. Or c’est une prestation en soi, car le régime de base ne l’offre pas.

Autre : couverture du délai de carence des indemnités journalières.

Débat : les organismes complémentaires peuvent-ils mener une politique du soin, politique de la santé ? C’est-à-dire offrir des prestations non prises en charge par le régime général ? Mener une politique autonome du soin, du contenu du contrat // au RG ?

Certains disent que oui, d’autres que non. Mais être associé au régime général, c’est partager les valeurs qui ont été posées au système de base, on est là p. ex. pour compléter un comportement responsable de l’usager.

Le législateur ne peut pas interdire aux complémentaires de rembourser plus, par ailleurs il a intérêt à ce qu’elles développent les prestations de soin. Le législateur demande de prendre en charge des prestations de soin. De l’autre côté, il associe les complémentaires pour les pénalités et le parcours de soin. En 2004, on donne des exonérations fiscales et sociales à tous les organismes complémentaires s’ils offrent à leurs assurés des contrats responsables.

Quel place doit-on donner à l’État providence // aux assureurs ? Ce qui se joue aujourd’hui : la place doit être faite aux organismes complémentaires. Certains disent même : a-t-on encore besoin de l’État providence pour assurer un si petit minima, ne devrait-on pas tout axer sur le complémentaire ? Certains disent qu’il vaut mieux individualiser les protections.

Mieux vaut que chacun souscrive un contrat, plutôt que tout le monde ait une base de prestation qui ne nous correspond pas vraiment.

Ensuite on se demande s’il faut que chacun négocie le contenu de son contrat, ou que le législateur impose des minimums. Aujourd’hui on est entre deux modèles. Ça reste du contrat, mais le législateur essaie d’avoir une influence par l’argent.

Plus on a de déficits, plus on essaie de renflouer. P. ex. on a créé en 2009 une nouvelle taxe sur les bénéficies des mutuelles. D’un côté l’État dérembourse, mais vie des complémentaires. La taxe sur le chiffre d’affaire (TCA) est un enjeu fort.

On leur demande d’alimenter, on ne va donc pas leur donner de textes très contraignants. La taxe vient financer les comptes de la sécurité sociale maladie et les comptes de la CMU : complémentaire des pauvres.
§1. Les institutions et leurs règles

Trois intervenants historiques : ils existaient avant 1945. Ils bénéficiaient d’un monopole pour offrir des contrats complémentaires.
A) Les mutuelles

Elles obtiennent le statut d’organisme complémentaire à la sécurité sociale par la loi de 1930. Elles sont régies par le code de la mutualité (pas le Code des assurances ni le la sécurité sociale), elles ont donc des règles propres.

Particularité : leur principe de gestion. Ce sont des organismes à but non lucratif qui fonctionne selon le principe : un homme = une voix. C’est une des valeurs classiques des mutualistes. Un cotisant = une place au CA pour décider de la politique. Les mutuelles ont ce principe de démocratie sociale.

Art L111-1 C. mut. Qui définit le champ des mutuelles. Elles peuvent réaliser des actions de prévoyance, de solidarité et d’entraide en vue d’assurer la prévention des risques et leur réparation.

Elles ont un champ très large. Elles peuvent ne sont pas tenues notamment des prestations curatives uniquement.

Il y a plusieurs mutuelles. Elles peuvent être regroupé au niveau territorial, des mutuelles spécialisées sur un risque particulier (qui de la santé p. ex.), et des mutuelles qui n’opèrent que pour une profession, ex : l’MGEN, qui n’est que pour l’éducation sociale, et couvre le risque vieillesse, risque maladie. Sa mutualisation repose sur la profession.

Elles se sont regroupées en union. Il existe deux grandes fédérations pour les mutuelles :

- La fédération des mutuelles de France (FMF), plutôt traditionnelle

- Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), qui regroupe le plus d’adhérents et a le plus de poids.
B) Les institutions de prévoyance

C’est une spécificité de la sécurité sociale. Ce n’est pas la mutualité mais le code de la sécurité sociale. Ce sont des PM de droit privé sans but lucratif, donc très proches des mutuelles, elles sont gérées paritairement par leurs membres. Les membres sont les acteurs de l’entreprise : les employeurs et les salariés.

Ce sont des institutions qui ne gèrent que les complémentaires d’entreprise. Elles offrent des protections souvent contre le risque-retraite et maladie. Elles regroupent les niveaux de l’entreprise. Elles peuvent être regroupés au niveau des branches, p. ex. l’architecture. Ou encore au niveau national : p. ex. le centre technique des institutions de prévoyance, il gère toute la politique des institutions de prévoyance. Ce sont des structures très liées à l’entreprise, on retrouve employeur et salariés pour gérer le risque.

Elles font beaucoup de risque chômage, maladie, vieillesse, et même invalidité.

Originalité de ces institutions : offrir des contrats collectifs pour les entreprises. Elles ont un principe de spécialisation car ne font des offres qu’aux entreprises.

Avis de la CJUE : pour l’UE ce sont des entreprises, obéissent aux règles de l’entreprises, sont proches dans les règles applicables des compagnies d’assurance.
C) Les entreprises d’assurance

Elles ont toujours revendiqué une place. Reconnaissance officielle : loi du 31 déc. 1989. Souvent ce sont des SA. Elles sont régies par le Code de commerce.

Elles font de la perte technique, quand il y a un accident de prévoyance. La perte technique comme le bénéfice est au service du contrat d’assurance.
D) La protection complémentaire par les caisses primaires d’assurance maladie

CMUC : offerte aux plus démunis, créée en 1999. Conditions : les mêmes que pour la CMU : résidence + ressources. Choix du bénéficiaire : il peut souscrire un contrat complémentaire auprès de sa caisse primaire d’assurance maladie, alors qui est obligé d’accepter sa souscription. Elles se font rembourser par le CMUC. Le fond de la CMUC rembourse le régime général pour la partie complémentaire qu’il paie pour les plus démunis.

Le bénéficiaire peut choisir son contrat auprès d’une mutuelle ou d’une compagnie d’assurance, qui aurait été agrée, donc figurera sur une liste. C’est par peur que les compagnies d’assurance ne fassent pas de la CMUC qu’on a donné cette possibilité.

Financement de la CMUC :

- État : impôt

- Mutuelles et compagnies d’assurance : TCA
§2. Le contenu des contrats et inégalités

Contenu difficile à décrire. C’est très varié. Les contrats sont soumis au droit de la concurrence. Chacun se partage le marché des adhérents, des souscripteurs, des entreprises.

Il existe même des courtiers, c’est-à-dire des intermédiaires entre la compagnie d’assurance et nous pour chercher la meilleure offre possible. Cette diversité est importante aujourd’hui car le complémentaire prend une place fondamentale dans le contenu. On en a besoin pour remédier aux lacunes du système de base. C’est en concurrence, et c’est un bon remède aux lacunes de la sécurité sociale.

Critiques :

- Inégalités entre le travailleur d’une grosse entreprise et les salariés dans les PME.

Le niveau et le prix n’est pas le même selon que le contrat est à titre individuel ou à titre collectif. Donc il y a une inégalité.

Le contrat complémentaire n’a pas vocation à être correctif des inégalités sociales, il s’inscrit sur le statut social, il les reproduit.

Séance 14 – mercredi 28 mars 2012-03-28
A) Prise en charge des prestations de santé

C’est un secteur qui a été très peu règlementé. Il y a peu de textes qui donnent le contenu de ces contrats. On a vu naitre des dispositions légales. On a deux textes qui régissent les contrats complémentaires. Ils sont assez récents. Le 1er texte : loi du 31 déc. 1989, loi Évin. Plus récemment, la loi du 13 août 2004, portant réforme de l’assurance maladie, elle a un chapitre concernant les complémentaires.

Il y a deux types de contrats complémentaires. Le premier type de contrat, c’est un contrat qui créé des garanties collectives obligatoires. Puis il y a des contrats qui créent des garanties facultatives qui peuvent être collectives ou individuelles. Le législateur s’est intéressé aux garanties collectives obligatoires. On créé un système obligatoire.

1) Contrats qui créent des garanties collectives obligatoires

Ce sont des contrats offerts à des salariés d’une entreprise. Ils couvrent obligatoirement les salariés de l’entreprise.

Le législateur s’y intéresse beaucoup. C’est ce qu’on appelle le système de garanties collectives.

Ce n’est pas dans le contrat de travail du salarié, mais par la voie d’un accord collectif ou par un référendum. Dans les entreprises ont peut faire des référendums (vote majoritaire des salariés).

Soit par décision unilatérale. L’employeur peut décider de mettre en place un système de prévoyance-santé pour ses salariés. L’enjeu : certes on créé des garanties. On mutualise des risques. On doit alimenter un pot commun. Si c’est un contrat d’assurance proposé collectivement, il faut créé des recettes. Généralement ces contrats collectifs obligatoires sont alimentés :

- soit exclusivement par des contributions patronales

- soit le système repose sur un financement mixte, c’est-à-dire qu’il alimenté par des cotisations patronales et des cotisations salariales.

Enjeu :

On va rendre une adhésion obligatoire pour les salariés, sur leurs salaires. On va imposer à tous les salariés de prendre une part sur leurs revenus pour cotiser à la mutuelle d’entreprise. Le salarié va avoir moins de rémunération pour alimenter un système d’assurance, et c’est obligatoire.

Objet de la loi de 1989 : c’est de poser des garanties pour les droits des salariés pour la 1ère fois dans les contrats complémentaires. Révolution : c’est la 1ère fois qu’on règlemente un contrat complémentaire. But : protéger le salarié. De plus, cette disposition est d’ordre public.

 Créations de droits, garanties d’ordre public.

Certain contenu fixe dans les contrats collectifs obligatoires.

Les quatre principes, garanties dont bénéficient dans leur contenu les assurés en matière de prise en charge des prestations :

- Interdiction pour ces contrats de pratiquer des sélections médicales  art. 2 loi Évin.

Principe : le contrat de couverture complémentaire doit prendre en charge tous les salariés même ceux qui sont des états pathologiques antérieurs à la souscription du contrat.

- Protection des garanties en cas de rupture du contrat de travail.

Problème : la cause du contrat était la qualité de salarié. Et les cotisations. Il ne finance plus le risque dont il demande la garantie.

Art. 4. Loi Évin. Mécanisme de maintien des garanties en cas de rupture du contrat. Les assureurs doivent maintenir les garanties en cas de rupture du contrat de travail. Qu’est-ce que le maintien d’une couverture ? C’est un maintien dont le financement est assuré par l’ancien salarié. On lui propose le maintien de la couverture à des conditions tarifaires nouvelles : la part de l’employeur.

On a posé une règle d’augmentation du prix : les tarifs ne doivent pas dépasser 50% des tarifs applicables au salarié actif.

Civ. 2ème 7 fév. 2008 : licenciement collectif et maintien de l’assurance. Or l’employeur a renégocié plus tard le contenu du contrat. Notamment les remboursements de frais d’optique sont moins bons. Or les anciens ont conservé l’ancien contrat.

Est-ce qu’il faut conserver le même contenu de contrat que celui en vigueur dans l’entreprise ?

R : l’assureur doit maintenir une couverture strictement identique.

Ce problème, les partenaires sociaux ont essayé de le résoudre. Aujourd’hui, le problème est que les employés changent beaucoup d’entreprise. Il y a de plus en plus de ruptures de parcours professionnels. Défauts de la loi Évin // aux gens avec un parcours professionnel moins structuré.

Évolution : les partenaires sociaux ont conclu un accord national interprofessionnel, le 11 janv. 2008, sur la modernisation du marché du travail. Il a complété la loi Évin sur les cas de rupture. C’est pour les chômeurs indemnisés : les contrats de couverture complémentaire seront maintenus automatiquement pour tous les chômeurs indemnisés. On exclue tous les salariés licenciés pour faute grave.

Exception au report automatique : droit au maintien automatique sauf si le salarié y renonce dans les dix jours de la rupture du contrat. Pb : l’information au salarié. Le service DRH doit l’informer.

Problème : financement ? En effet on renverse la charge de la preuve.

L’ANI prévoit deux systèmes de financement :

- Possibilité 1 : maintien automatique du contrat à proportion identique entre les cotisations patronales et salariales. On garde une participation de l’employeur, on est chômeur indemnisé mais on continue de cotiser mais avec l’employeur. Défaut : il faut payer la cotisation, avec les revenus chômages, que ça soit possible de payer comme quand on était salarié.

- Possibilité 2 : possible financement par le mécanisme de mutualisation avec les actifs (salariés de l’entreprise). Ce sont les salariés actifs qui financement la protection des anciens salariés de l’entreprise. ça revient à assurer une solidarité intra entreprise.. On prend en charge des gens sortis de l’entreprise, qui n’y reviendront pas. Ça pose des questions sur la sphère de solidarité, sur le socle. Ce n’est plus de la solidarité professionnelle mais qui porte sur les anciens salariés de l’entreprise. du coup c’est un coût pour le contrat. Les entreprises vont être handicapées par ce poids.

Ce système, c’est ce qu’on appelle la portabilité des droits. C’est l’idée qu’on acquière des droits exportables ailleurs qu’en entreprise. On essaie de faire ça aussi pour la formation. Quand on est salarié, on a des droits à la formation, et on peut les exploiter en dehors, quand on est en dehors de l’entreprise. Cf. article d’Alain Soupiot. Idée : penser le parcours pro, sur une autre idée que celle d’être salarié.

Remarque : la loi Évin agit sur le contrat car elle est d’OP. Or là c’est un accord interprofessionnel. Quelle ≠ ? Il est négocié entre les syndicats d’employeur et les syndicats de salariés. La loi pose des obligations à des assureurs : elle dit qu’il n’y aura pas de sélection médicale. Elle créée des obligations d’OP vis à vis des assureurs. Or l’accord interprofessionnel ne crée d’obligations que sur la tête de l’employeur et pas sur la tête de l’assureur.

Du coup : il faudrait une loi pour corriger ce problème.

En effet si l’assureur ne le fait pas, ce sera à l’employeur de payer pour la portabilité des droits, la sanction tombera sur l’employeur. Rien ne s’impose à l’assureur. Donc on négocie l’augmentation des cotisations. C’est pour ça que certains disent que la loi Évin est beaucoup mieux car elle intervient directement sur la tête de l’assuré.

- La loi Évin ne peut pas imposer un contrat à durée indéterminée chez les assureurs.

C’est le 3ème principe posé par la loi Évin : // à la Q de la rupture du contrat par l’assureur.

Ce n’était pas un contrat à durée indéterminée, rien n’oblige l’assureur à maintenir le contrat. Si une entreprise a beaucoup d’invalidité, d’accidents de travail, beaucoup de sources de coûts pour l’assureur, celui-ci peut rompre le contrat s’il n’est pas rentable.

C’est pourquoi la loi Évin a posé elle pose l’obligation de respecter un préavis d’un an pour l’assureur. C’est une obligation un peu maigre, mais ça permet d’organiser la suite pour l’entrepreneur. De se protéger.

- On a modifié l’art. L342-1 CSS pour introduire dans les contrats collectifs obligatoires un principe d’égalité de traitement des salariés. Les contrats collectifs obligatoires bénéficieront d’une « remise fiscale et sociale » si ils couvrent tous les salariés de l’entreprise ou s’ils couvrent ou des catégories de salariés établis à partir de critères objectifs ». Renvoi à un décret de mars 2012 pour ces critères.

Enjeux :

1) Enjeu fiscal : tout ce qu’on mutualise, ce sera exclu des cotisations. Or ces contrats sont devenus une stratégie de rémunération pour les salariés. Certains contrats bénéficient au final à trois salariés de l’entreprise : les chefs dirigeants, cadres dirigeants. Il pouvait y avoir de l’inégalité entre les salariés dans ces contrats collectifs.

Beaucoup de distinction dans les contrats entre cadres et non-cadres. Il faudrait que pour que ces contrats soient encouragés, il fallait que ces contrats respectent le principe d’égalité de traitement.

2) Contrats qui créent des garanties facultatives ou individuelles

Il existe aussi des contrats facultatifs qui peuvent être souscrits soit à titre collectif soit à titre individuel.

Comme il y a un principe de liberté dans l’adhésion, le législateur règlemente peu ces contrats. Ce sont des opérations qui relèvent presque exclusivement du Code des assurances. La loi Évin ne s’y intéresse presque pas.

On est soumis au droit des assurances. Donc pour les contrats à adhésions facultatives on peut écarter les personnes du contrat.

Le 2ème texte qui intervenu : la loi du 13 août 2004. Elle s’est intéressée au contenu des contrats complémentaires. Principe : les risques pris en charge sont précisés par le contrat. On est dans du droit contractuel. Ce qui est fixé dans le contrat fait loi. Parfois certains contrats garantissent des risques différents.

Il y a une certaine identité dans les dépenses. La plupart des contrats complémentaires prennent en charge les frais médicaux remboursés par l’assurance maladie obligatoire.

Sauf que précisément, l’assurance maladie obligatoire dérembourse une partie des frais médicaux. Et les charges de complément augmentent pour les mutuelles et la sécurité sociale.

Cela signifie que si la part de l’assurance maladie obligatoire augmente, alors les frais de cotisation augmentent.

Constat : augmentation régulière des cotisations ou des primes. Moins l’État prend en charge, plus l’individu a des choses à sa charge.

Pour que les assureurs maladies complémentaires jouent aussi un rôle dans la responsabilisation des assurés sociaux, la loi de 2004 est venue modifier le contenu des contrats complémentaires. Elle a créé des contrats responsables.  L871-1 CSS. Idée : limiter la prise en charge de certaines dépenses de soin par les organismes complémentaires.

On veut que les complémentaires ne remboursent pas toutes les attitudes de leurs adhérents. On demande à ce que les complémentaires ne prennent pas en charge les pénalités appliquées pour non respect du parcours de soin : un assuré qui ne va pas voir son médecin traitant. La contribution forfaitaire de 1€ aussi : on demande à ce qu’il ne soit pas pris en charge.

On leur demande de ne pas prendre en charge les franchises médicales sur les boites de médicament, les transports sanitaires.

On indique un contenu type pour limiter la prestation de soins.

Cette loi de 2004 ne créé pas des obligations d’OP. Solution : les contrats respectueux auront des exonérations fiscales.

Quel rôle jouent les organismes complémentaires ? Car on leur demande d’être là, mais que le complément soit vertueux.

Du coup la loi de 2004 a déclenché un comportement nouveau dans les organismes complémentaires. Les mutuelles ont accepté de s’associer à la politique publique. Mais elles estiment que cela leur donne un nouveau rôle dans le contenu du soin remboursé.

Conséquence : création de deux nouvelles politiques des mutuelles.

- on va faire des prestations de soins différentes selon le comportement de l’assuré

Exemple : Civ. 2ème, 18 mars 2010, MGEN. La MGEN est confrontée à des dépassements d’honoraire chez les dentistes. Idée de conduire une politique chez les dentistes. Elle met autour de la table les syndicats représentants les dentistes. Elle réclame des soins d’un certain niveau et d’un certain prix, en échange du remboursement. Elle conclue des conventions avec les chirurgiens dentistes, et elle va rembourser différemment selon quel dentiste il va aller voir.

Cour de cassation : Le code de la mutualité n’autorise des différences dans le niveau des prestations ( = enjeu) qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés.  L112-1 C. mutualité. Donc il n’est pas possible pour la mutuelle de faire une différence de remboursement selon le type de médecin consulté. Une proposition de loi a tenté de changer le texte. Mais ça reviendra. Il y a des projets pour changer cette loi.

Rq : les assurances peuvent le faire (Code des assureurs : donc différent).

- On va offrir des prestations de soins réservées. Idée portée par Daniel Lenoir. Programme : priorité santé mutualiste, de 2007. Dire qu’en tant qu’adhérent mutualiste, on offre des prestations de soin, de prévention, liée à votre qualité d’adhérents. Donc prestations de soin réservées. C’est pour ça qu’on leur propose p. ex. pour un diabétique, des prestations chez le diététicien.  Prestations adaptées.

Q : les politiques de soin seront différentes selon les contrats souscrits ?

Q : qu’est ce que l’égalité dans le contenu du soin ?

Pour certaines maladies, on a proposé d’appeler une plateforme.

Est ce qu’une mutuelle peut comparer les établissements de soin ? Ou est-ce à l’État de le faire ?

Vraie question : jusqu’où est-ce qu’on va quand on finance un soin ?

Les mutuelles ont par ailleurs leurs propres établissements de soin. Pb : celui qui créé de la norme sera celui qui l’applique.
B) La dispense d’avance des frais

Idée de souscrire un contrat complémentaire : bénéficier du tiers-payant. Le ticket modérateur est pris en charge directement auprès du pharmacien par la mutuelle.

 L861-1 CSS pour le tiers payant.

Grand débat : comment conçoit-on l’assurance maladie complémentaire ?

Question : comment on répartie le rôle entre l’assurance maladie obligatoire et complémentaire ?

Un rapport a été écrit en 2003. J-F Chadelat. Il proposait qu’on construise trois niveaux. Il y a un premier niveau :

- assurance maladie obligatoire classique financée par des prélèvements sociaux obligatoires

- il faudrait créer un 2ème niveau, assurance maladie complémentaire, de base, facultatif, mais qui pourrait être aidé dans son financement par l’État.

- niveau supplémentaire : qui fait pas de la base, mais qui donne des contrats de niveau supérieur à ceux qui en ont les moyens.

Idée : que tout le monde ait une assurance maladie. Création d’une couverture maladie généralisée pour toute la population.

Qui va prendre en charge le 2ème niveau ? Il plaide pour que le périmètre du droit à santé va aussi au niveau de la complémentaire. Il y a un grand débat sur la forme de ce 2ème niveau. Certains disent qu’il doit rester facultatif, d’autres, idée qu’il doit devenir obligatoire. Débat sur la forme.

Mais il y a aussi un débat sur le panier de soin.

Ce rapport au eu un certain succès. La loi du 13 août 2004 a apporté une demi réponse : elle a créé une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé. Système de remise d’un chèque, pour les revenus les plus modestes, par les organismes complémentaires lors de la souscription d’un contrat. Ça fera un moindre coût pour les cotisations. Le financement de l’aide sera assuré par les avantages fiscaux des contrats collectifs obligatoires.

À force de valoriser le niveau complémentaire, c’est le recul de l’État providence. On arrive à « privatiser ».

L’enjeu se déplace sur l’incitation aux employeurs sur la couverture complémentaire.

Séance 15 – jeudi 29 mars 2012
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