Me transmettre par retour un certificat de radiation








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date de publication13.07.2017
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Mes coordonnées : Le : . . / . . / 20 . .


Nom : _______________________

Prénom : _____________________

Adresse : _____________________
LETTRE RECOMMANDEE AVEC AR

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Demande de résiliation pour le . . / . . / 2 0 . .

N° DE CONTRAT ..............................

Echéance principale . . / . . / 2 0 . . (si connue)

Agence : .........................................

Mon N°) de Sécurité Sociale ....................................
Messieurs,
Par la présente lettre recommandée avec accusé de réception,
je vous informe de la résiliation à la date anniversaire des dossiers ASSURANCES SANTE
cités en référence, pour le ou les motifs suivants :
 Echéance de mon contrat , soit le . . / . . / 2 0 . .

 Augmentation de votre tarif.

 Application de la Loi Chatel - Article L.113-15.-1 du code des assurances

J’atteste par la présente n’avoir pas été informé de votre part et dans les conditions prévues par la loi de la possibilité de résilier mon contrat ; et n’avoir pas reçu mon dernier avis d’échéance. Par conséquent, conformément aux dispositions de l’article L.113-5-1 du code des assurances, je vous demande de mettre un terme au contrat, sans pénalités, à compter de la date anniversaire ou au plus tard le lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste de la présente demande de résiliation faite par recommandé”




 Changement de régime obligatoire ou de domicile
- Article L.113-16 du code des assurances
Je vous remercie de bien vouloir me confirmer cette résiliation et de me transmettre par retour un certificat de radiation.
Vous remerciant par avance de votre diligence, je vous prie d’agréer, Messieurs,
l’expression de mes salutations distinguées.
Signature :

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