Rapport annuel








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Rapport annuel du service interne pour la prévention et la protection au travail

Formulaire C - Exercice 2016







A envoyer aux directions régionales compétentes avant le 1er avril 2017

Attention!

Ce formulaire C est destiné au groupe d’employeurs qui organisent un service commun pour la prévention et la protection au travail, soit en application d’un arrêté royal pris sur base de l’article 38 de la loi du bien-être, soit en application de l’art. 50 de cette loi leur permettant de constituer une unité technique d’exploitation. Ce service commun peut avoir des sections ou non.

Le formulaire A est destiné à être utilisé par un employeur ayant un service interne sans sections.

Le formulaire B est destiné à être utilisé par un employeur ayant un service interne au sein duquel sont créées des sections.

Pour remplir correctement ce formulaire, il est recommandé de lire attentivement la notice explicative.

Tous les formulaires, ainsi que la notice explicative, sont disponibles sur http://www.emploi.belgique.be/Rapport_annuel_Service_interne_de_prevention_et_de_protection_au_travail.aspx

1 Données générales

1.1 Données d’identification des employeurs
Reprendre ici les dénominations et les localités des employeurs

Veuillez compléter le tableau de l’annexe "employeurs"


Code

Dénomination de l'employeur

Localité

A.

     



     

B.

     

     

C.

     

     

D.

     

     

E.

     

     

F.

     

     

G.

     

     



H.

     

     



Compléter le tableau de l'annexe "unités" avec les unités d’établissement des différents employeurs. Si les coordonnées des unités d’établissement correspondent à ceux de l'employeur de l'annexe "employeurs", il suffit de compléter le nombre de travailleurs de l’unité d’établissement concerné.

    1. Données relatives au service interne pour la prévention et la protection au travail

      1. Qui dirige le service interne de prévention et de protection au travail ?

Nom et prénom:      

Tél.:      

      1. Quelle est la qualité de cette personne ? (cocher la réponse adéquate)

 Conseiller en prévention "sécurité du travail"

 Conseiller en prévention "médecin du travail".

Donnez le nom du conseiller en prévention coordinateur "sécurité du travail":      

      1. Quel est le niveau de formation du conseiller en prévention "sécurité du travail"? (cocher la réponse adéquate)

 Formation de base

 Niveau 2

 Niveau 1

      1. Quelle est la durée minimale des prestations comme conseiller en prévention de la personne qui dirige le service interne (en % équivalent temps plein)?       %

      2. Le service compte-t-il d’autres conseillers en prévention? (cocher la réponse adéquate)

 Non

 Oui

Si oui, nombre:      

Durée totale de leurs prestations comme conseiller en prévention (en % équivalent temps plein):       %

      1. Nom du médecin du travail:       (cocher la réponse adéquate)

 Membre du personnel du service interne pour la prévention et la protection au travail

 Membre du personnel du service externe pour la prévention et la protection au travail

1.2.7 Donner l’adresse du service interne

Rue + n°:      

Code postal:      Commune:      

1.2.8 Identité du service externe de prévention et de protection au travail:      

      1. Renseignements globaux concernant les sections

Combien de sections le service interne comporte-t-il ?    

Combien de conseillers en prévention sont occupés dans les sections ?    

Veuillez compléter le tableau de l’annexe "sections"

1.2.10 Service commun agréé

Donner le numéro et la date de l’arrêté royal d'agrément:      

1.3 Données relatives à l’organe de concertation pour la prévention et la protection au travail

      1. Nature des organes de concertation: (cocher la réponse adéquate)

 Comités pour la prévention et la protection au travail.

 Délégations syndicales (s’il n’y a pas de comité)

 Comités de concertation (dans les services publics)
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