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Rapport annuel du service interne pour la prévention et la protection au travail

Formulaire A - Exercice 2016








A envoyer aux directions régionales compétentes avant le 1er avril 2017

Attention!

Ce formulaire A est destiné à être utilisé par un employeur ayant un service interne sans sections.

Le formulaire B est desiné à être utilisé par un employeur ayant un service interne au sein duquel sont créées des sections.

Le formulaire C est destiné au groupe d’employeurs qui organisent un service commun pour la prévention et la protection au travail, soit en application d’un arrêté royal pris sur base de l’article 38 de la loi du bien-être, soit en application de l’art. 50 de cette loi leur permettant de constituer une unité technique d’exploitation. Ce service commun peut avoir des sections ou non.

Pour remplir correctement ce formulaire, il est recommandé de lire attentivement la notice explicative.

Tous les formulaires, ainsi que la notice explicative, sont disponibles sur http://www.emploi.belgique.be/Rapport_annuel_Service_interne_de_prevention_et_de_protection_au_travail.aspx

1 Données générales

    1. Données d’identification de l'employeur

Dénomination officielle:      

Raison sociale (S.A. ou S.P.R.L. ou A.S.B.L. … ):      

Rue + n°:      

Code postal:      Commune:      

Numéro d’identification (10 chiffres – n° TVA + «0» en avant):      

:       Fax:      

Adresse électronique:      @     

Activité principale (description):      

Code NACE-BEL (5 chiffres):      

Nombre de travailleurs (en 2016):      

Gestionnaire (nom et fonction):      

Si l’employeur a plusieurs unités d’établissement, remplir le tableau de l’annexe "unités"

    1. Données relatives au service interne pour la prévention et la protection au travail

      1. Qui dirige le service interne de prévention et de protection au travail?

Nom et prénom:      

Tél.:      

      1. Quelle est la qualité de cette personne? (cocher la réponse adéquate)

 Gestionnaire de l’entreprise

 Conseiller en prévention "sécurité du travail"

 Conseiller en prévention "médecin du travail".

Donnez le nom du conseiller en prévention coordinateur "sécurité du travail":      

      1. Quel est le niveau de formation du conseiller en prévention "sécurité du travail"? (cocher la réponse adéquate)

 Formation de base

 Niveau 2

 Niveau 1

      1. Quelle est la durée minimale des prestations comme conseiller en prévention de la personne qui dirige le service interne (en % équivalent temps plein)?       %

      2. Le service compte-t-il d’autres conseillers en prévention? (cocher la réponse adéquate)

 Non

 Oui

Si oui, nombre:      

Durée totale de leurs prestations comme conseiller en prévention (en % d'équivalent temps plein):       %

      1. Nom du médecin du travail:       (cocher la réponse adéquate)

 Membre du personnel du service interne pour la prévention et la protection au travail

 Membre du personnel du service externe pour la prévention et la protection au travail

      1. Donner l’adresse du service interne si elle diffère de l’adresse de l'employeur

Rue + n°:      

Code postal:      Commune:      

      1. Identité du service externe de prévention et de protection au travail:      

1.3 Données relatives à l’organe de concertation pour la prévention et la protection au travail

1.3.1 Nature de l’organe de concertation: (cocher la réponse adéquate)

 Comité pour la prévention et la protection au travail.

 Délégation syndicale (s’il n’y a pas de comité)

 Comité de concertation (dans les services publics).
      1. Qui est le président du comité? (cocher la réponse adéquate)


 Gestionnaire mentionné au point 1.1

 Autre personne (nom et fonction):      

1.3.3 Nombres de réunions de l’organe de concertation:      

2. Données statistiques

2.1 Nombre d’heures de travail réellement prestées:       (A)

2.2 Renseignements relatifs aux accidents sur le lieu de travail:




Accidents mortels

Accidents avec incapacité permanente

Accidents avec incapacité temporaire

Total

Formule

Nombre

   

   

   

     
(B)

=      

Nombre de journées- calendrier perdues

     

     

     

     
(C)

=      

Nombre de journées forfaitaires d’incapacité

     

     




     
(D)

=      

Nombre d’autres accidents ayant entraîné exclusivement des frais médicaux ou autres dans le cadre de la législation relative aux accidents de travail:    

Nombre d’accidents bénins:    

2.3 Renseignements relatifs aux accidents survenus sur le chemin du travail:

Nombre total:      , dont     mortels

Remplir l’annexe "statistiques" avec les statistiques détaillées concernant les accidents dans les différents unités d’établissement renseignés dans l’annexe "unités", où ont été prestées au moins 80.000 heures.

2.4 Nombre d’heures de travail et d’accidents du travail de certaines catégories de travailleurs:




Heures de travail

Accidents du travail

a. Etudiants travailleurs

     

     

b. Travailleurs intérimaires

     

     

c. Travailleurs d’employeurs externes (travail par contrat)

     

     

3 Renseignements relatifs à la sécurité du travail

3.1 Donner les mesures les plus importantes prises en 2016 pour promouvoir ou assurer la sécurité du travail (consulter la note explicative):

Mesures prises

Initiateur

a.      

     

b.      

     

c.      

     

d.      

     

e.      

     

3.2 Renseignements relatifs aux contrôles obligatoires:

Genre des appareils et installations contrôlés

Nombre de visites de contrôle

Appareils de levage (ascenseurs, grues, élévateurs ... )

   

Installations électriques haute tension

   

Installations électriques basse tension

   

Appareils à vapeur

   

Autres (préciser: harnais ou ceintures ou ...):      

   

3.3 Plan d'action annuel pour l’exercice en 2017

Donnez un aperçu des cinq principaux thèmes repris au plan d’action avec leur délai de réalisation (consulter la note explicative):

a.      

b.      

c.      

d.      

e.      

3.4 Plan global de prévention

Disposez-vous d’un plan global de prévention écrit? (cocher la réponse adéquate)

 Oui

 Non

4 Renseignements relatifs à la santé et à l’hygiène au travail

4.1 Existe-t-il un inventaire amiante? (cocher la réponse adéquate)

 Oui

 Non

4.2 Les rapports suivants existent-ils (prière de les annexer)? (cocher la réponse adéquate)

 Le(s) rapport(s) de visite des lieux de travail établis par le médecin du travail

 Le(s) rapport(s) du service chargé de la surveillance médicale

5. Renseignements relatifs à la formation

5.1 Principales initiatives prises par le service interne:      

5.2 Principales initiatives prises pour les membres du service interne:      

6 Renseignements relatifs à l’information du personnel

6.1 Nombre de rapports mensuels établis par le service interne:      

6.2 A-t-on rédigé d'autres documents et a-t-on mené des actions d’information?

 Non

 Oui

Si oui, les citer:      
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