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date de publication07.07.2017
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Pour l’APE LYCEE STENDHAL DE MILAN

Via Laveno 12

I 20148 Milano
DEMANDE DE SOUTIEN AU FONDS DE SOLIDARITE APE

Nom et prénom du demandeur :

Nationalité :

Lien familial avec le/les enfants pour lesquels le soutien est demandé :

Adresse :

N° de téléphone :

Adresse électronique :

Date d’arrivée à Milan :

Eventuel numéro d’adhérent APE pour l’année en cours :

RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA FAMILLE


  • Situation familiale :

 marié(e)  divorcé(e)  concubin(e)  célibataire  veuf(ve)

 séparé(e)  PACS


  • Composition du foyer :




père

mère

concubin(e)

NOM










Prénom










Date de naissance










Nationalité













  • Enfants dont la famille définie ci-dessus assure l’entretient :

NOM

Prénom

Date de naissance

nationalité

Lieu de résidence

Ecole fréquentée
















































































































  • Autres personnes à charge :

Nombre : Lien de parenté avec le demandeur :
Ces personnes à charge disposent-elles :

* de revenus :  non  oui -> préciser:

* d’un patrimoine:  non  oui -> préciser:


  • Logement actuel :

Etes-vous propriétaire de votre logement :

 non  oui -> superficie :

nombre de personnes occupants le logement :

nombre de pièces :


  • Situation professionnelle :




père

mère

concubin(e)

Profession (si sans emploi, depuis quand)










Employeur










Si vous êtes employé, avez-vous un lien avec votre employeur (familial,...) ?


  • Situation financière (année de référence : )

RESSOURCES

père

mère

concubin(e)

Revenus bruts avant toute déduction (salaires, retraites, indemnités et allocations de toute nature,...)










Pension alimentaire reçue










Revenus mobiliers (placements financiers en actions,...)










Revenus immobiliers (loyers,...)










Aide familiale










Economies










Prêts à la consommation










Avantages en nature (logement gratuit, billets d’avion,...)










Produit net résultant de la vente de biens immobiliers / date de vente










Autres revenus (petits boulots, ...)










CHARGES










Loyer ou annuités d’emprunts (pour l’achat d’une résidence principale en Italie)










Cotisations sociales obligatoires (assurances maladie, retraite, CFE)










Impôts sur le revenus










Pension alimentaire versée










Cotisation pour assurance-vie










Dépenses pour handicapé(s) à charge non couvertes par un système de protection










Dépenses pour l’entretien d’une personne à charge sans ressources










Dépenses pour garde d’enfants










Dépenses pour l’entretien d’enfants non scolarisés à Milan













  • Patrimoine immobilier :




Nbre

Pays Ville

Date d’acquisition

Valeur achat

Montants des emprunts restant à rembourser

superficie

Résidence principale



















Résidence(s) secondaire(s)



















Immeuble(s)



















Appartement(s)



















Commerce(s)



















Terrain(s) agricole(s)



















Terrain(s) à bâtir






















  • Avantages en nature :

Les avantages en nature que vous pouvez recevoir de votre employeur ou de votre famille, (à chiffrer) :

véhicule de fonction : électricité :

logement de fonction : gaz :

billets d’avion : eau :

résidence secondaire : téléphone(s) :

chauffage : nourriture :


  • Véhicules personnels :




Nombre

Modèle

Date d’achat

Voiture










Moto










Bateau










Autre













  • Aides à la scolarisation :

Bénéficiez-vous déjà d’une autre aide à la scolarisation pour vos enfants ?  non  oui -> préciser:
Organisme serveur (employeur, pays d’accueil,...) :


  • Loisirs et voyages :

Les membres de la famille sont-ils inscrits à des clubs (sportifs,...) ? Lesquels ?

Au cours de ces deux dernières années, combien de fois les différents membres de votre famille ont-ils voyagé, pour des motifs autres que professionnels, hors de l’Italie (destinations à préciser) :


  • Personnels de service :

Nombre : Emploi(s) occupé(s) : coût annuel :

ENFANT(S) POUR LE/LESQUEL(S) LE SOUTIEN EST DEMANDE


  • Type de soutien demandé

NOM et prénom

Classe

Soutien demandé pour frais de

Scolarité voyage scolaire(*) autre (**)











































































































(*) préciser la destination du voyage et son coût 
(**) préciser quel autre type de frais (restaurant scolaire, soutien psychologique, achat de livres / fournitures scolaires, ...)


  • Depuis quand votre / vos enfant(s) est-il / sont-ils inscrit(s)

    • dans le système scolaire français :

    • au Lycée Stendhal de Milan :




  • Pourquoi avez-vous choisi d’inscrire vos enfants au Lycée Stendhal ?


  • Le/Les enfant(s) pour le/lesquel(s) le soutien est demandé est-il / sont-ils italophone(s) ?

 non  oui -> préciser (langue maternelle, bon niveau,...) :



  • La fréquentation de l’école française représente-elle la seule solution possible pour votre/vos enfant(s) ?


  • Combien de temps votre famille prévoit-elle de rester encore à Milan ?


  • Autres informations que vous jugez utiles à l’examen de ce dossier :

« Je certifie sur l’honneur avoir porté sur la présente notice des renseignements complets et exacts sachant que toute inexactitude ou omission pourra conduire à l’exclusion du soutien demandé. J’atteste par ailleurs ne plus recevoir aucune prestation sociale soumise au principe de résidence en France ».
Fait le à Milan
Signature, précédée de la mention « Lu et approuvé »


En conformité avec la loi informatique et liberté en vigueur en Italie (196/03), les données contenues dans les documents d'inscription sont exclusivement à usage interne des services de l’APE et du Lycée Stendhal et ne pourront être transmises à des tiers sans accord préalable des personnes concernées.

NB : suite à l’examen de ce formulaire, l’APE pourra vous demander de lui fournir des justificatifs.

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