Docteur Nicole Vacher-Neill Aout 2013








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Docteur Nicole Vacher-Neill Aout 2013

Témoignage d’une pratique pluridisciplinaire

dans le cadre d’un service éducatif
en hébergement séquentiel


"L'occasion est un hasard qui nous fait des offres de service et nous apporte des chances inédites."

"L'occasion est un instant qui est pour nous une chance... Quelque chose dont il faut savoir se servir".

Vladimir Jankélévitch,

"Le je ne sais quoi, le presque rien", La Manière et l'occasion, Tome 1 - Points Essais n°128

« À s’occuper de l’enfant seul, on l’ignore comme sujet ». Maud Mannoni,

- L’enfant, sa maladie et les autres, Seuil,1973 -

I .Introduction

Notre propos est de témoigner de la complémentarité d’une approche clinique au sein d’une pratique éducative telle qu’elle s'exerce dans le cadre d’une équipe pluridisciplinaire.

Dans un premier temps, nous déclinerons la spécificité de cette réponse éducative où la prise en compte de la dimension familiale prend un relief tout particulier. Dans un second temps, nous apporterons quelques éléments pouvant définir une pratique clinique institutionnelle en illustrant par des vignettes de quelques situations cliniques, les incidences d’une psycho pathologie sur le projet éducatif.

II. Le PHARE 

Tout placement résulte d'une perturbation ou d'un dysfonctionnement du lien parent - enfant.

Lorsqu'une situation a débordé l'intimité familiale, elle l'expose au regard du socius ambiant. Elle va, en retour, faire l’objet d’un signalement qui va susciter l’intervention de tiers, qu’il s’agisse d’une aide initialement demandée ou d’une aide contrainte par ordonnance judiciaire.

« Spontanément l'intervention tierce, la mesure de placement inscrite en filigrane comme garant de la protection de l'enfant, amène à ce que les parents se sentent jugés et disqualifiés dans leur rôle, vivant les intervenants comme rivaux éducatifs et peut lors d'un placement, provoquer des conduites d'abandon » (1).

(1) Michel Giraud, le travail psychosocial des enfants placés, Déviance et Société, 2005/4, vol 29, pg 463-485.

A. descriptif du dispositif éducatif

* Le P.H.A.R.E. Placement avec Hébergement Aménagé et Relais Educatif, a été crée en 2002 au sein de l’établissement JENNER, Paris, Association Jean Cotxet.

La finalité du projet, définie lors de la création de ce service en 2002, s’origine de la confrontation des limites rencontrées dans le cadre dune pratique éducative en internat « Lorsque la séparation est vécue comme un abandon, le sentiment d’incompétence et d’impuissance des parents, les répercussions psychiques d’une vie permanente en collectivité freinent les potentialités d’évolution positive de la situation ayant amené le placement.(**)

Le PHARE propose une alternative aux effets d'un placement, Il permet de traiter la séparation en élargissant à l’accompagnement des familles un projet éducatif de prise en charge des enfants, tout en limitant les effets anxiogènes de la séparation.

Le PHARE est un dispositif éducatif qui n’est ni un travail en ambulatoire ni un placement classique. C’est un placement dont l’accueil est séquentiel, se déclinant en temps d’accompagnement souples et adaptables, alternant séquences d’internat et retour en famille. L’alternance entre les temps institutionnels et la présence préservée au sein de la famille, les allers et retours de l'enfant respectent le lien familial. Toutefois, il en modifie l’exclusive par l'expérience nouvelle d’une ouverture sur le monde extérieur.  L'hébergement séquentiel permet, pour les familles, de composer avec une personne tierce, elle ne les exonère pas de leurs responsabilités parentales. il s'agit d'une co-responsabilité.(**)

Le placement au PHARE s’inscrit toujours dans l’aval d’une intervention sociale ou/et judiciaire et un continuum éducatif antérieur à sa mise en place. Il s’agit d’étayer les attendus concrets qui définissent les préoccupations puis légitiment la mise en place de la mesure éducative et/ou judiciaire.

En favorisant le lien familial, le travail éducatif au sein du PHARE, noue dans le même temps l’évaluation et la formalisation de l’étayage qui favorisera l’analyse des réponses à apporter à chaque situation singulière.

(**) descriptif inaugural rédigé par l’équipe éducative à l’origine de la mise en place du PHARE, juin 2002

1- Concernant les enfants

"Les conséquences d'une transplantation peut aboutir, dans le cas où l'enfant demeure attaché à ses parents, à une "déterritorialisation" de soi. Il s'agit d'une forme singulière de socialisation repérable par un mal-être psychique récurrent à autrui et à l'espace qui se manifeste par une anxiété durable, des troubles réfractaires tout effort de remédiation. L'enfant placé sans cet état d'incertitude chronique, consacre l'essentiel de ses forces à la quête de liens et de lieux de vie improbables et paraît dans l'incapacité de fournir toute autre forme de travail." (1)

« Au contraire d'un tout ou rien systématique, la souplesse organisée des différentes séquences vise à ce que l'enfant puisse, petit à petit, s'approprier la question du placement et de la séparation. "L'important n'est pas de l'éviter à tout prix, mais plutôt de donner les moyens nécessaires à l'enfant pour qu'elle devienne élaborable et dès lors supportable. » (**)

L'apprentissage d'une expérience nouvelle, la distance d'avec le champ clos familial sans rupture, la découverte d'un autre mode relationnel avec les adultes et l'intégration dans un espace collectif au sein de sa classe d'âge permettent la mise en lumière des potentiels ou des impasses dans l'évolution de l'enfant.

(1) Michel Giraud, le travail psychosocial des enfants placés, Déviance et Société, 2005/4, vol 29, pg 463-485.

2 - L’ amont

"Le signalement, dans un premier temps, accentue la perméabilité de l'espace familial. Les familles dès lors qu'elles sont signalées dangereuses, subissent une effraction publique…."La famille difficile" va être soumise à une investigation... (qui) va reconstruire l'histoire des familles. La description des structures familiales s’attache à leurs lézardes, les "histoires de famille" sont constituées de récits de "famille à histoire". (1)

il ne s’agit pas seulement de définir ce qui s’est dévoilé comme préoccupant « au sens de la loi », mais de préciser la mission de protection de l'enfant en danger qui justifie et instaure ce cadre éducatif.

(1) Michel Giraud, le travail psychosocial des enfants placés, Déviance et Société, 2005/4, vol 29, pg 463-485.

L'acceptation de la mise en place de ce protocole éducatif est un préalable obligé qui peut en limiter l’indication, c’est dire le soin à apporter lors des entretiens préalables et à l’admission pour définir le cadre institutionnel et les attendus particuliers de cet hébergement auprès des parents ainsi que la qualité du relais qui doit s‘établir avec les correspondants en amont du placement.

3 - Le temps
L'accueil séquentiel privilégie la temporalité à l'espace institutionnel. ll favorise une souplesse dans la mise en place des allées et venues entre le domicile et l'institution en modulant cet hébergement partagé dans un crescendo et/ou decrescendo qui prend son sens au plus près de la problématique de chaque enfant concerné en fonction non seulement de son évolution, mais des avancées voire, à contrario, des reculs de la situation familiale.

L'hébergement séquentiel constitue le paradoxe d'une discontinuité dans une continuité de prise en charge qui exige des ponctuations régulières avec les instances prescripteurs et une appropriation régulière des avancées ou des impasses d'une situation donnée.

Le temps d'un placement séquentiel n’est jamais prédéfini à l’avance, il est fonction de la maturation nécessaire pour apporter la mise en récit d'un trajet singulier d'un enfant, actualiser son passé et préfigurer son avenir.

L'expérience acquise dans cette forme de travail permet de mettre en lumière la discordance entre le temps nécessaire à la séparation psychique et la réalité de cette dernière.

C'est aussi le temps nécessaire pour que puisse se faire l'apprentissage de la présence d'un tiers au creux de l'intime familial, et passer de la contrainte au contrat.

4- L'espace

Les allers et retours des enfants entre le foyer et leur famille concrétisent la séparation différemment du fantasme commun qui la sous tend, celle d’une rupture, par l’apprentissage d’une nouvelle distance à apprivoiser. Ils instaurent, dans la réalité, l‘aménagement d’une continuité psychique de la relation entre l'enfant et sa famille.

B. Le travail Educatif

Il s'organise autour de 4 axes de travail :

- Accompagnement social.

- Soutien éducatif, ludique, scolaire et pré professionnel.

- Orientation vers des prises en charge spécialisées : médicales, psychologiques...

- Elaboration autour de l'histoire familiale et sociale.

Ces actions nécessitent trois modes d'intervention :

Intervention à domicile, médiations éducatives en hébergement, accompagnement sur la scène sociale.

1- Intervention à domicile

« Cette rencontre ne peut s'effectuer qu'avec un accord des intéressés selon les règles déterminées à l’avance avec les parents et revues régulièrement avec eux au cours de la prise en charge.

Il faut noter que l'implication demandée est beaucoup plus importante que pour un placement habituel.

Si le respect de l'intimité est évident et si l'intrusion d'un tiers au vif de cette intimité peut être vécue comme intrusive, la visite à domicile doit être régulière et suffisamment préparée et aménagée. Sans bouleverser les habitudes ni imposer notre vision des choses, il est indispensable de prendre ce temps pour progressivement induire de nouveaux comportements dans les interactions parents/enfants et rappeler les attendus des ordonnances qui ont justifié la mise en place de l'action éducative » (**).

2 - Médiation éducative en hébergement

C'est ce qui constitue l'essentiel du travail éducatif avec l'enfant, il offre la triple expérience :

- D'une distance nouvelle d'avec la famille.

- De l'établissement de liens avec d'autres adultes et d'autres enfants ou adolescents de leur classe d'âge conduisant à une socialisation qui pouvait se trouver antérieurement empêchée, entravée ou disqualifiée.

- L'accès à une prise en compte de ses difficultés personnelles et relationnelles par l'apprentissage de la vie collective.

Ces médiations sont diversifiées, ludiques, créatives, sportives, pédagogiques et culturelles. Notons, à titre d’exemple :

- La découverte et l'appréhension de son propre corps par l'apprentissage de l'hygiène et des activités sportives.

- Le soutien scolaire en individuel et/ou en petit groupe, en lien avec la scolarité en cours.

- Les scansions offertes par les temps de vacances, en séjour de transfert ou auprès de famille d’accueil normalisent une séparation ponctuelle pouvant ouvrir vers des espaces de découvertes et apporter une décompression salutaire au regard du stress scolaire quotidien.

3 - Accompagnement sur la scène sociale

Il s'agit :

- d'accompagner le passage de l'intra-familial vers la scène sociale et de réinsérer l’enfant et les parents dans une dynamique sociale, dont on peut remarquer plus ils sont en difficulté, plus ils ont tendance à se protéger sur le mode de l'évitement. (**)

- d’introduire les interventions de telle façon qu’elles puissent amener la famille à s'approprier un projet pouvant investir différemment l'orientation vers divers intervenants, et donner un sens à la complémentarité des aides apportées qu’elles soient sociales, scolaires ou thérapeutiques.

(**) PHARE , descriptif initial, juin 2002
- Limites du dispositif

Le descriptif qui pose l’intérêt de ce dispositif en marque les limites :

L’adhésion à la mise en place de ce protocole éducatif des parents et la marge de l’enfant lui permettant un investissement de liens affectifs pluriel, sont les deux préalables obligés. Sans ces prérequis, le placement en alternance basculera dans l'impasse d’un tout ou rien à l’inverse de la fluidité recherchée.

On insistera donc plus spécialement sur :

- L’implication des parents à leur coresponsabilité dans l'accompagnement de leur enfant qui exige au-delà de la formulation d'un simple accord de principe, l'authenticité de leur adhésion à cette mesure.

  • L'appréciation d'un bénéfice/risque d'un retour en famille ou d'un placement à temps plein qui doit être travaillé à tous les temps du placement et mobiliser l'ensemble des intervenants judiciaires, éducatifs et médico-psychologiques.

  • Le transfert à une ordonnance judiciaire nécessaire pour légitimer le cadre indispensable de cette souplesse éducative qui peut être subvertie dans les cas de séparation difficile voire impossible.



Le recours à la nécessité d’un travail en réseau pluridisciplinaire psychothérapeutique lorsque la souffrance d'une séparation s'avère impossible en fonction de la pathologie du lien familial.
II- prise en considération d’une psycho-pathologie sous-jacente

Place des cliniciens dans le dispositif institutionnel

La place des cliniciens psychologues et psychiatres s’inscrit dans la pluridisciplinarité qui charpente le travail éducatif. Leur présence tout au long du déroulement de la mesure éducative, offre par les références cliniques un éclairage parallèle et complémentaire sur les aléas, les avancées ou les reculs qui colorent chaque situation particulière.

Eléments d’une clinique institutionnelle

La clinique, dans un cadre éducatif exige une éthique particulière. Elle n’est pas assimilable à une clinique classique dans la mesure où le colloque singulier entre le sujet et le thérapeute s’inscrit dans une confidentialité qui ne peut être réduite à sa seule intimité mais peut aussi être partagée par l’ensemble de l’équipe éducative. C‘est de cette place institutionnelle, précisément, que la restitution de notre parole peut également être transmise aux intéressés eux-mêmes et à nos interlocuteurs éducatifs, administratifs et/ou judiciaires.

Nous préférons, pour notre part, définir notre intervention comme un éclairage qui implique la dimension pathologique en ce qu'elle infiltre le comportement de l’enfant dans son rapport à lui-même et dans son rapport aux autres. Les troubles du comportement apparaissent, non seulement, comme le symptôme de l'enfant, mais ils stigmatisent aussi un dysfonctionnement familial, que la qualité de la relation ait été insécurisante ou symbiotique. Entre abandon, trajet de vie instable voire chaotique ou, à l’inverse, relation fusionnelle à la problématique familiale (le plus souvent à la mère), le processus d’invidualisation peut se trouver en impasse ou invalider son émergence.

La parole clinique ne doit pas, à notre sens, consister à formuler systématiquement un diagnostic (quelqu’en soit la formulation théorico-clinique). Ce qui aurait trop rapidement pour conséquence d'obturer toute perspective évolutive en pronostic. Le diagnostic ne s’impose, à notre sens, que lorsque le transfert vers les structures thérapeutiques se justifie (particulièrement lorsque l’enfant est, ou met les autres en danger).

Le contexte de la prise en compte de la dimension psychopathologique peut se décliner différemment 

- Soit les difficultés de l’enfant ont déjà entravé son intégration scolaire et sociale, la dimension symptomatique est reconnue.

    • ou bien une prise en charge thérapeutique est déjà mise en place en amont du placement. Les instances éducatives et thérapeutiques inscrivent la complémentarité de leur accompagnement dans la continuité d’un travail en réseau.

    • ou bien l’orientation prescrite vers le soin a suscité de telles résistances qu’elle ne s’est jamais mise en place, mais plus souvent interrompue et il faudra réinterroger et retravailler cette articulation médico- éducative.

- Soit il est des situations où l’accompagnement va révéler à partir de l’hébergement partagé, une dimension pathologique sous-jacente banalisée, voire déniée. La psychologue de l’équipe avec les éducateurs référents devant les répétitions comportementales en impasse, engagera un travail pour amener à une reconnaissance symptomatique et accompagner vers les consultations spécialisées.

Incidences d’une psycho pathologie sous jacente sur le travail éducatif

Le projet éducatif va se trouver invalidé lorsque la pathologie sous jacente ne permettra aucune différenciation entre l’enfant et ses parents, plus globalement entre les générations, et entre la position parentale et la fonction éducative. Cette indifférenciation suscite des mécanismes de défense projectifs au regard d’un vécu subjectif persécuté. Aussi, est-ce particulièrement dans ce contexte qu’il sera fondamental de revenir sur le vécu infantile de l’histoire familiale, pour tenter de repérer ce qui peut se rejouer au présent sur la scène éducative.

Pour le dire rapidement :

Soit la qualité des liens établis dans l’enfance se sont noués d'une telle façon qu’elle induit une réelle indifférenciation entre l'imaginaire et la réalité. L'enfant idéalisé vient comme une prothèse colmater la souffrance narcissique parentale. La séparation est menaçante, toute présence tierce vécue comme empêcheur de tourner en rond dans le ronronnement de la dyade narcissisante.

- Soit dans la psychose, la séparation est impossible. L'indifférenciation entre l'enfant et sa mère est à son comble, l'absence du père est non seulement réelle mais symbolique. La relation objectale est absente et la séparation est vécue comme dilacérante d'un accouchement impossible.

Dans un cas comme dans l'autre, on sort du seul registre éducatif et le relais thérapeutique s'impose.

Vignettes cliniques

Nous avons choisi de présenter de courtes vignettes cliniques qui rencontrent différemment des situations où la pathologie n’est pas absente pour illustrer notre propos.

Indira
Indira et ses sœurs ont été confiées au PHARE à la demande de l’ ASE. La famille a émigré pour des raisons politiques. Le père est venu seul puis il est rejoint par son épouse, ses filles les plus jeunes sont nées en France. Le couple vit dans une précarité préoccupante. Le père est tout entier absorbé par son travail, a du mal à exercer son autorité, à poser un cadre, la mère ne s’est pas adaptée à cette situation elle souffre d’une pathologie dépressive qui ne lui permet pas d’assumer ses fonctions maternelles. Les filles sont laissées à elles-mêmes, l’ainée assure comme elle le peut la gestion des plus jeunes. Il apparaît d’emblée que la séparation serait d’autant plus dommageable qu’elle serait incomprise et que la situation nécessite la prise en compte des difficultés de l’ensemble de la famille. Pendant une période longue de cinq ans,  l’équipe éducative va être très présente auprès de cette famille en apportant une ouverture à cet isolement problématique. Les sœurs vont trouver au PHARE une socialisation jusqu’alors figée. C’est l’importance du travail à domicile, accepter d’ abord passivement, qui va constituer le levier d’une dynamique évolutive positive. La mobilisation autour des problèmes concrets, comme l'hygiène quotidienne, l’aide à la scolarité pour les filles, l’accompagnement vers des cours d‘alphabétisation pour la mère et le soutien de son accompagnement psychiatrique, l’aide apportée au père pour valoriser son autorité, va progressivement évoluer vers un accompagnement de socialisation de loisirs extérieurs qui impliqueront la famille dans son ensemble, puis individuellement chacune des filles en fonction de leurs compétences et de leurs intérêts. Plus tard, les difficultés de comportement d’Indira avec les autres pourront être comprises différemment, sa souffrance psychique pourra être reconnue comme telle et un accompagnement thérapeutique sera instauré dans le cadre du CMP de secteur.

Marjorie
Marjorie est la plus jeune d’une fratrie de cinq enfants dont l’inhibition régressive inquiète. Deux de ses ainés ont déjà été suivi par le PHARE après un signalement du CMP qui suit régulièrement la famille réduite à une exclusivité maternelle, les parents se sont séparés après sa naissance. Les ainés ont été placés en famille d’accueil et en foyer. Malgré l’injonction judicaire, Madame X revendique sa fonction maternelle qui la soutient moralement et socialement. Elle conteste les initiatives éducatives et les suivis thérapeutiques qu’elle subit en s’affrontant verbalement avec les différents intervenants sociaux. Elle n’entend pas qu’une nouvelle séparation la prive de la présence de sa dernière fille et accepte le «  compromis » du PHARE. Si les équipes éducatives et psychologiques lui offrent « une surface de conflictualité » avec «  ces mauvais objets » qu’elle déqualifie à loisir, elle instaure cependant une certaine familiarité qui lui permet d’exprimer ses plaintes et jusqu'à évoquer son histoire personnelle. Les allers et retours de ses enfants apaisent ses angoisses de séparation et d’abandon. le placement renouvelé par le magistrat permet à Marjorie de profiter des différentes initiatives socialisantes qui lui sont proposées. L'accompagnement médico-psychologique se maintient. Marjorie évolue, s’ouvre dans ses relations aux autres, peut nouer des liens affectifs différenciés, s’intègre dans une scolarité néanmoins protégée. Pour tout dire, l’adolescence aidant, elle profite comme en contre bande de cette échappée du territoire maternel où elle reviendra bientôt avec un passeport en bonne et due forme pour mener à bien ses initiatives personnelles.

Louise
Louise est une jeune fille de 16 ans et demi. Elle est enfant unique. Elle n’a pas été reconnue par son père dont elle ne sait rien. Sa mère, gravement handicapée par des problèmes somatiques est confinée au domicile de sa propre mère. Louise vit avec elles-seules. La pathologie de louise apparaît dès sa petite enfance, un retard psycho moteur est signalé par la PMI, Louise va être suivie en orthophonie puis au CMP, sans suite. La famille est suivie par l’ASE. La situation familiale est extrêmement dégradée, l’hygiène est déplorable. Louise est carencée sur le plan alimentaire, nourrie exclusivement de boîte de conserve. Elle est placée en internat, sa mère vit ce placement comme une punition. Ce placement est décrit comme un échec : Louise n'évolue pas, elle reste isolée, elle se montre agressive envers les autres enfants. L’arrivée au PHARE est proposée pour favoriser les allers et retours entre le domicile et l’institution et inaugurer un travail plus conséquent avec la famille. Louise va y rester trois ans. Le contexte familial est à l’identique. L’équipe éducative aide à l’amélioration de l’habitat par l’aménagement d’une chambre pour la fille, tandis qu’une mesure MDPH est mise en place pour la mère. Progressivement, Louise arrive à soigner d’avantage son apparence. Elle est moins marginalisée auprès des autres adolescent(e)s de son âge que ce soit au PHARE ou dans le cadre de sa scolarité aménagée, mais son hygiène est toujours préoccupante surtout sur le plan alimentaire. Louise rentre dans l’adolescence, elle est prise dans le paradoxe de vouloir s'émanciper tout en multipliant les retours chez sa mère qui l’enjoint d’assurer son « maternage » en lui faisant faire les courses qu’elle ne peut faire elle-même. Sa mère accepte toutes les propositions qui lui sont faites mais garde l’emprise sur sa fille. L’équipe se saisit de cette ébauche d’émancipation verbale. La mère et la fille sont invitées à déjeuner au PHARE, Louise ne supporte pas une remarque faite à sa mère sur la nourriture et agresse physiquement une éducatrice. Louise acte un retour anticipé au domicile parental. Toute proposition de soins physiques ou psychiques est également invalidée par la mère et la fille. L’insistance à signifier les difficultés d’évolution de Louise devient menaçante. Les responsables de L’ASE refusent de passer la main à une injonction judiciaire puisque la mesure éducative n’est pas refusée quand bien même elle est systématiquement subvertie. Louise retourne au domicile familial. Sa majorité interrompt l’accompagnement éducatif.

III. En guise de conclusion

La première et la deuxième de ces vignettes illustrent l’intérêt du PHARE dans l’attention portée à l’enfant lui-même et à sa famille leur permettant de se saisir également de cet étayage tiers proposé.

La troisième vignette explicite comment une dimension pathologique non reconnue, déniée, peut limiter voire entraver le déroulement de la mesure éducative. Ici, elle ne pouvait que mettre en impasse une mesure éducative chargée dans une orthopédie rééducative illusoire de « redresser » un comportement déviant, dont la problématique se jouait sur une autre scène.

La parole clinique a pour fonction d’aider la pathologie sous jacente à être reconnue. Cette reconnaissance permet :

  • D’amener à orienter et soutenir l’articulation éducative et thérapeutique dans une même vigilance.




  • De contribuer à définir le cadre de l’intervention éducative lorsque qu’il faut passer le relais au soin quand la pathologie est trop prégnante et/ou quand interpeller le judiciaire s'impose dès lors que l'immobilisme d'une situation et les répétitions comportementales et délictuelles constituent un danger qui contre-indique tout maintien dans le contexte familial.




  • De dégager les uns et les autres (enfant, parents éducateurs) de la culpabilité de l’échec.

Le placement éducatif séquentiel, crée un espace intermédiaire comme le décrit Winnicott dans "jeu et réalité »(2) ni dedans, ni dehors, un espace transitionnel, une occasion offerte à une expérience qui peut être fertile, mais qui ne peut s'adresser à toutes les situations.

D.W .Winnicott, jeu et réalité,Gallimard, 1975.



Docteur N. VACHER-NEILL - Etablissement Jenner - Août 2013


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