Formulaire de demande d’accreditation presse

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titre	Formulaire de demande d’accreditation presse
date de publication	17.07.2017
taille	15.29 Kb.
type	Documentos

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FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCREDITATION PRESSE

CHAMPIONNAT DE FRANCE D’ENDURANCE TOUT TERRAIN 2017

EPREUVE : 6H de l’ORLEANAIS à renvoyer à Laura PIVERT par mail avant le 19 juin
(poupitalia45@hotmail.fr mobile 0663650764)

Accueil PRESSE MEDIA au secrétariat du circuit à OLIVET samedi matin 24 juin 2017 à partir de 8h

MEDIA
Titre…………………………………………………………………………………………………..
Rédacteur en chef/ Chef de rubrique………………………………………………………….
Adresse……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….
Email :………………………………..
Presse écrite  Radio 

TV  Vidéo 

PERSONNE A ACCREDITER
Nom :………………………………………………. Prénom :……………………………..
Fonction :……………………………………… N° Carte Presse ………………………………
Badge FFSA :  OUI  NON
Lettre accréditive :  OUI (la joindre)  NON

Assurance responsabilité civile professionnelle :  OUI (la joindre)  NON
Portable :………………………………… Email :………………………………..
Fait à : ………………………………………………

Signature du Rédacteur en Chef Signature de la personne à accréditer

+ Cachet du média

Dossier avec liste admis et classement final :  Oui  Non
PRECISION : La chasuble ne sera délivrée qu’aux photographes et vidéastes ayant retourné la demande d’accréditation signée du rédacteur en chef du média représenté + photocopie carte de presse ou badge FFSA ou la copie de l’assurance le couvrant dans son activité pour ceux qui n’ont pas de carte presse ou badge FFSA.
Le signataire, par sa signature, décharge de toute responsabilité les organisateurs de la manifestation et s’engage à respecter les consignes de sécurité données par les commissaires et les officiels. Leur NON RESPECT entrainera le retrait immédiat de l’accréditation.

Chasuble n° :
Une caution de 30 euros sera demandée pour la chasuble jusqu’à son retour en bon état.

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