Faculte des sciences juridiques economiques et sociales
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| ROYAUME DU MAROC UNIVERSITE HASSAN II AIN CHOCK FACULTE DES SCIENCES JURIDIQUES ECONOMIQUES ET SOCIALES CASABLANCA ********* Mémoire pour l’obtention du Master Econométrie Appliquée A l’analyse et la Modélisation des Comportements Micro et Macroéconomiques ********* Sous le thème :  Réalisé et soutenu publiquement par : Bouchra AOUISSE et Hind IBNOU MALIK Encadré par : Mr. Fouzi MOURJI Mr. Abdeljaouad EZZRARI I Table des matières : ntroduction général Table des matières………………………………………………………………………………………….2 Liste des abréviations……………………………………………………………………………………..5 Introduction générale……………………………………………………………………………………..6 Chapitre I : Analyse des déterminants de l’accès aux soins de santé: Aspects théoriques et empiriques…….………………………………………………………………………….9 Section I : Les approches théoriques de l’économie de la santé…………………10 1- Le modèle néoclassique de la demande d soins………………………………………….10 2- La théorie du capital humain et l’introduction de plusieurs facteurs fondamentaux …………………………………………………………………………………………….12 Section II : L’apport des études empiriques portant sur les déterminants de l’accès aux soins de santé et le choix du prestataire………………………………….15 2.1. Le rôle des caractéristiques démographiques …………………………………………….15 2.1.1Leffet de l’âge………………………………………………………………………………………………15 2.1.2 L’influence du sexe de l’individu et du chef de ménage ……….……………………16
2.2.1 L’influence de la taille du ménage………………………………………………………………17 2.2.2 L’impact de la scolarité……………………………………………………………………………….18 2.2.3 L’impact de la profession du chef de ménage ……………………………………………..19 2.2.4 L’importance du revenu……………………………………………………………………………...20 2.2.5 L’influence du milieu de résidence …………………………………………………………….20 2.2.6 L’effet de la couverture médicale………………………………………………………………..21 2.3 Le poids des variables d’offres………………………………………………………………………22 Chapitre II : Caractéristiques des individus et comportement face à la maladie……………………………………………………………………………………………………..23 Section I : Les données utilisées…………………………………………………………………..24 1.1-Présentation de l’enquête « niveaux de vie des ménages » 2006/2007……….24 1.2-Description des comportements individuels en matière de santé ………….…..25 Section II : Caractéristiques des malades et disparités dans le recours aux soins de santé…………………...……………………..….…………….…………………………………..…..28 1.1– Présentation des variables et statistiques descriptives …………………………………….28 1.2- L’importance des facteurs démographiques ………………………………………………….30 1.3- Le poids des variables socioéconomiques ……………………………………………………35 1.4- L’intérêt des variables d’offre……………………………………………………………………….45 Chapitre III : Modélisation de l’accès aux soins et du choix du prestataire…47 Section I : Etude des différents niveaux d’accès…………………………………………..48
1.2.1- L’influence des variables démographiques …………………………………………………53 1.2.2- L’impact des variables socioéconomiques ………………………………………………….55 1.2.3- Le poids des variables d’offre……………………………………………………………………58 Section II: Les déterminants du choix du prestataire de soins : application du Logit multinomial………………………………………………………………………………..59
2.2.1- L’effet des variables démographiques………………………………………………………..62 2.2 .2– Le rôle des caractéristiques socioéconomiques………………………………………...63 2.2.3 – L’influence des variables d’offre………………………………………………………………67 Conclusion générale…………………………………………………………………………………..68 Bibliographie……………………………………………………………………………………………..71 Liste des tableaux………………………………………………………………………………………74 Annexes…………………………………………………………………………………………………….76 Liste des abréviations CM : Chef de ménage. ENNVM : Enquête nationale sur le niveau de vie des ménages. HCP : Haut Commissariat au Plan. SSB : Centre de soins de santé de base. Introduction générale Au lendemain de leur indépendance, les pays africains déclaraient la santé comme un droit et instauraient la gratuité des soins pour tous. Les systèmes de santé hérités de la période coloniale n'étaient plus adaptés à la répartition démographique et aux besoins de santé de base de ces pays. Le Maroc a opté pour un modèle de système de santé où l’Etat était responsable des principales fonctions suivantes : la production des soins et services, le financement des soins, le management des établissements (administration et gestion) et la régulation du secteur. Ce mémoire se focalise sur l’analyse des inégalités sociales associées à l’accès et à l’utilisation des services de soins médicaux. L’intérêt vient du fait que l’objectif majeur de tout système de santé consiste à assurer à la population un accès égal aux soins de santé indépendamment, notamment du statut socioéconomique, du revenu et de la situation géographique. Ainsi, l’expérience montre que malgré des efforts massifs fournis par le système de santé, toutes les personnes ne peuvent avoir un accès égal aux services de santé, ne serait-ce qu’à cause de la diversité des besoins de santé, des caractéristiques individuelles ainsi que de l’hétérogénéité dans la pratique médicale. Si l’accès aux biens et services de santé dépend en grande partie des caractéristiques de l’offre de santé comme, par exemple, la densité médicale, le nombre de lits d’hôpitaux, le prix des biens et services de santé, y compris les tarifs des consultations, l’utilisation des services de santé dépend, quant à elle, beaucoup des caractéristiques liées à la demande (comme, par exemple, l’âge, le sexe, le niveau d’études, le niveau de revenu,…). Et, il existe une interaction certaine entre l’offre et la demande, car on ne peut utiliser que des services disponibles. Le modèle théorique de la demande de soins de santé traite la santé comme un bien qui est produit comme tous les autres, utilisant des inputs du marché aussi bien que le temps des individus (GROSSMAN, 1972). Ainsi, les demandes pour les inputs de soins de santé - services médicaux, médicaments, thérapies- sont des demandes qui sont dérivées de la demande de santé elle-même. Afin de définir des stratégies alternatives en termes d'organisation et de financement du système d'offre de santé, il est essentiel de comprendre les déterminants de l'accessibilité aux soins pour les différents types de recours aux soins. La littérature nationale sur ce sujet n'est pas abondante (Abdeljaouad EZZRARI et Asmaa EL ALAMI EL FELOUSSE (2007)). Toutes ces études mettent l'accent sur la médecine moderne. Elles ont toutes négligé les autres types de recours utilisés par la population essentiellement la médecine traditionnelle et l'automédication moderne ou traditionnelle. Dans la présente étude, nous essayons de répondre aux questions suivantes :
La réponse à ces questions passe essentiellement par l’analyse des principaux facteurs ayant un impact sur l’accès aux soins de santé. Il s’agit :
Cette étude est structurée comme suit : Dans un premier chapitre, nous présentons une analyse des déterminants de l’accès aux soins de santé selon les aspects théoriques et empiriques. Nous évaluons dans le deuxième chapitre les caractéristiques des malades influençant le choix du prestataire de soins. Le travail de modélisation effectué dans le troisième chapitre nous permet d’établir les effets des caractéristiques démographiques, socioéconomiques et d’offre sur le recours aux soins de santé. Il permet d’analyser dans une première étape les disparités entre le recours aux soins généraux et la consultation médicale moderne. Et dans une deuxième étape d’analyser les déterminants du choix du prestataire de soins. Notre travail reposera sur une base de données tirées de l’enquête Nationale des Niveaux de Vie des ménages ((ENNVM) 2006-2007), qui constitue une source riche d’informations concernant l’utilisation des services de santé par la population. Chapitre I : Analyse des déterminants de l’accès aux soins de santé: Aspects théoriques et empiriques. Section I : Les approches théoriques de l’économie de la santé Les fondements des modèles économiques de la santé découlent de l’application directe de la théorie standard de la santé. Dans notre travail, nous allons étudier la demande de soins des particuliers. Deux catégories de modèles ont été proposées par la théorie économique. Les plus simples sont directement inspirés de la théorie néoclassique partant des demandes de biens et services à caractère médical. A un niveau de complexité plus important, tout un courant de recherches s’est développé sous l’impulsion des théoriciens du capital humain pour prendre en compte les multiples interactions économiques, qui contribuent à déterminer l’état de santé des individus et leurs demandes de soins.
Les premiers travaux mobilisent le cadre d'analyse néoclassique : les individus sont supposés rationnels et les marchés coordonnent leurs décisions individuelles. On construit alors un modèle producteur-consommateur où le médecin maximise une fonction-objectif qui l'amène à effectuer un arbitrage travail-loisirs, et où le patient est considéré soit comme un simple consommateur de services, soit comme un investisseur qui optimiserait son capital-santé. L'édifice théorique est rigoureux, mais, l'adéquation d'une telle analyse du système de santé à la réalité apparaît très contestable et sa capacité prédictive s'avère assez faible (Darbon et Letourmy, (1983)). Par ailleurs, les limites d'une telle approche ont été abondamment soulignées. D'une part, l'interdépendance de l'offre et de la demande, mais aussi la souveraineté du consommateur, sont remises en cause par l'existence d'un pouvoir discrétionnaire dont disposerait le médecin et qui lui permettrait d'induire la demande pour ses propres services. D'autre part, les décisions qui engagent les dépenses de soins sont déconnectées de la responsabilité financière : ni le médecin, ni le patient ne supportent le coût intégral engendré par leurs décisions ; le rôle des prix est donc réduit. Les critiques de l'application du modèle néoclassique et les apports des notions de risque moral et de sélection adverse dans le domaine de l'assurance conduisent les économistes de la santé à mettre l'accent sur les asymétries d'information et les divergences d'intérêt qu'une coordination purement marchande ne peut réduire. Cette approche a été suscitée par la prise en considération de l'incertitude dans l'activité médicale et de l'asymétrie d'information entre le patient et le professionnel de santé, auquel le premier délègue tout ou partie de sa « souveraineté de consommateur » dans le choix de ses prescriptions médicales (Rochaix et Jacobzone (1997)). L’interdépendance praticien/patient peut sembler une hypothèse très éloignée de la réalité empirique. La décision de recourir (ou non) au système de soins, c'est-à-dire la première étape du processus d'entrée dans ce système, paraît bien pouvoir être analysée comme relevant d'une fonction de demande des ménages et/ou des individus déterminée indépendamment des fonctions d'offre de soins médicaux. Le recours à la médecine moderne y est fortement concurrencé par l'automédication (moderne ou traditionnelle) et par l'absence de soins, rendant l'utilisation principalement contrôlée par les patients (c'est-à-dire traduisant les choix et les décisions individuelles), et non par les professionnels de santé qui n'ont qu'un contrôle très marginal sur la demande des services et les itinéraires thérapeutiques de leurs patients. En effet, les modèles néoclassiques se fondent sur le postulat de rationalité : le patient est capable d'établir une relation d'ordre entre les utilités qu'il attribue aux différents biens et services médicaux, et non médicaux. Il est capable d'effectuer un classement rationnel de ses préférences. En d'autres termes, le consommateur-patient, disposant d'un revenu donné, choisit parmi l'ensemble des biens et services dont l'acquisition lui est possible, le panier de biens qui lui apportera la plus grande satisfaction. Mais sur le plan pratique, étant donné que la maladie est un événement aléatoire, que le malade est en situation d'asymétrie d'information par rapport aux professionnels de la santé, et qu'il n'y a aucune certitude quant aux résultats qu'il peut espérer retirer des soins choisis, l'application du modèle néoclassique traditionnel pour mesurer quel impact a pu avoir l'introduction des tarifs sur la demande de soins n'est pas toujours aisée dans le domaine de la santé.
En dépit d'une référence commune à la théorie micro-économique standard, la littérature appliquée à la demande de soins et à ses déterminants s'est caractérisée par une remarquable évolution, tant dans sa formulation et dans son articulation que dans les résultats obtenus. Les premiers modèles à variable dépendante quantitative comportent le prix et le revenu comme seuls facteurs explicatifs. Puis on est passé à des modèles à variable dépendante qualitative intégrant à la fois le prix, le revenu, les variables de qualité, et les variables sociodémographiques. Deux approches théoriques faisant référence d'une part aux travaux de Grossman (1972) et d'autre part à ceux d'Acton (1975) et Christianson (1976), sous-tendaient ces modèles, toutes deux basées sur la théorie néoclassique qui considère le jugement du consommateur comme le seul pertinent. L'idée de base formulée par le modèle de Grossman est que les dépenses de soins médicaux ont pour objectif d'accroître le stock de capital-santé, ou d'éviter qu'il s'amenuise. Issue de la théorie du capital humain, dont le cadre conceptuel part du principe que consommer est un acte productif, l'approche de Grossman considère que la demande de soins médicaux dérive de la demande plus fondamentale de santé elle-même, laquelle seule produit directement de l'utilité. La demande de santé dépend non seulement de l'état de santé tel qu'il est perçu par l'individu, mais également de facteurs économiques traditionnels tels que le revenu et les prix des biens et services du marché. Ce modèle économique de la santé détermine conjointement l'état de santé et la consommation de soins d'un individu aux différents moments de sa vie en fonction de son stock de santé initial, de ses contraintes de temps et de revenu et de ses préférences. Il permet en outre de formaliser les choix qu'un individu effectue pour fixer le temps qu'il consacre à ses soins, déterminer le montant des biens et services médicaux et non médicaux qu'il achète. Ceci selon toute une série de variables, telles que son âge, le taux de dépréciation de son capital-santé, son revenu, sa richesse initiale, son temps de travail et le temps qu'il peut perdre en raison de la maladie. Cependant, sur le plan pratique, l'approche de Grossman n'a pas fait l'objet de nombreuses applications, et les tests empiriques de la validité des prédictions issues du modèle de Grossman sont en effet insuffisamment concluants. Le cadre théorique développé par Acton et Christianson admet et formalise la nature discrète des décisions de soins de santé. A la croisée des modèles dits de demande de santé (Grossman (1972)) et de la théorie des choix probabilistes, cette approche est orientée vers l'explication des choix thérapeutiques observés, étant entendu que la demande de soins de santé adopte un caractère optionnel, discret et séquentiel. La demande de soins est considérée comme un processus complexe groupant des étapes décisionnelles distinctes, débutant par la déclaration d'un épisode morbide et se poursuivant par le choix d'un mode de traitement. Si la première séquence de soins ne donne pas les effets escomptés de guérison ou de soulagement, le malade peut répéter la phase de choix thérapeutique. La demande de soins de santé peut alors se traduire par le choix de différents traitements aussi par l'échange de quantités de soins que l'individu désire acheter et qui est capable de payer pour retrouver son état de santé original. Ainsi, ce nouveau cadre théorique ne s'intéresse ni aux quantités demandées (nombre de consultations) ni aux choix successifs (consulter/ne pas consulter) qui résultent des processus de décision des individus malades. Dans ce contexte, face à un ensemble fini d'alternatives, la décision de l'individu se porte sur l'alternative qui lui apportera la plus grande satisfaction. L'analyse se déplace alors, non seulement vers l'étude des choix discrets et de leurs déterminants, mais aussi vers les processus de décision à partir desquels ces choix seront réalisés. D'une manière générale, ces modèles de choix discrets apportent une réponse à ce qui, dans le cadre de l'analyse néoclassique, était considéré comme des comportements irrationnels de l'agent. En effet, tout en respectant le principe de rationalité du comportement du malade, ils permettent de considérer les effets de l'incertitude et du manque d'information sur le comportement des individus, en supposant que les fonctions d'utilité sont composées d'une partie déterministe et d'une partie aléatoire. Ces modèles sont particulièrement intéressants parce qu'ils présentent la capacité de déterminer la proportion d’individus, qui choisisse telle alternative parmi l'ensemble des choix possibles et les déterminants de ce choix. Le modèle de demande de soins de santé présente des bases théoriques solides desquelles nous nous sommes inspirés dans notre étude. Nous avons relevé du modèle de Grossman les choix qu’un individu peut effectuer pour déterminer sa demande de soins de santé. En d’autres termes, les variables susceptibles d’expliquer le recours aux soins de santé. Tout en prenant en considération les insuffisances de ce modèle relevé par Christianson, qui nous ont amené à étudier les déterminants du choix du prestataire de soins de santé par genre de maladie (dans la section II du chapitre III). Plusieurs auteurs (Pierre MORMICHE (1995), Slim Haddad et Adrien Nougtara-Valéry Ridde (2004), Anastase TCHICAYA et Natalie LORENTZ (2011)) se sont basés sur ces théories pour modéliser les inégalités de recours aux soins afin d’étudier les caractéristiques influant le choix du prestataire de soins. Une présentation de la liste de ces caractéristiques fera l’objet de la section suivante. Section II : L’apport des études empiriques portant sur les déterminants de l’accès aux soins de santé et le choix du prestataire :
Plusieurs auteurs ont modélisé la fonction de demande pour simuler les impacts des variables sociodémographiques sur les déterminants de l’accès aux soins ainsi que le choix du prestataire de soins, tels que Gwenaël Piaser et Denis Raynaud(2002), Pierre MORMICHE(1995), Abdeljaouad EZZRARI et Asmaa EL ALAMI EL FELOUSSE (2007).
La plupart des études analysant l’effet de l’âge sur l’accès aux soins, confirment une relation entre l’âge de l’individu et l’accès aux soins. L’étude faite par Boubacar SOW (1994), a démontré que l’âge de l’individu agit négativement sur l’accès aux soins. Toutes choses égales par ailleurs, plus l’âge de l’individu augmente plus il renonce aux soins. En d’autres termes, ce sont les enfants auxquels on donne le plus accès aux soins par rapport aux adultes. Ces résultats sont conformes à l’étude réalisée par le HCP1 sur le comportement des ménages en matière de demande de soins de santé2 au Maroc. En revanche, Gwenaël PIASER et Denis RAYNAUD (2002), ont abouti à des résultats inverses pour la consultation médicale moderne en France. Ils ont trouvé que l’âge de l’individu agit positivement sur le recours aux soins médicaux modernes. En d’autres termes, plus les individus sont âgés, plus ils subissent des maladies dont le traitement nécessiterait des services de la médecine moderne qui disposent d’équipement beaucoup plus performant. Alors que Pierre MORMICHE (1995) dans son article « accès aux soins : évolution des inégalités » a étudié le recours à la consultation médicale moderne. Pour ce qui nous intéresse dans cette étude, il a affirmé d’une part, que l’état de santé moyen d’une population varie avec l’âge, se détériorant quand celui-ci s’élève. Ce qui fait que les personnes âgées demandent beaucoup de soins médicaux. D’autres parts, les enfants et les plus jeunes aussi, consomment largement de soins liés à la multiplicité des affections aigues bénignes (légères), mais aussi à l’attention ou l’inquiétude spécifique des parents. En d’autres termes, ce sont les enfants et les vieux qui demandent le plus les soins médicaux. De ce fait la courbe des recours à la consultation médicale selon l’âge se présente sous forme de « U ».
2.1.2.1 L’impact du sexe de l’individu Le sexe est une variable typiquement utilisée dans les modèles qui cherchent à expliquer les inégalités d’accès aux soins de santé. Les résultats du mémoire de DES de Asmaa EL ALAMI EL FELOUSSE et Nadia BOUBEL (1998-1999) portant sur l’étude de l’accès aux soins médicaux repose sur le fait que les hommes et les femmes n’ont pas les mêmes comportements face à la maladie. Cela tient au fait que les occupations de chaque sexe peuvent conduire à des différents choix. Les femmes en général gardent les enfants et ne s’éloignent pas trop de leur village, en cas de maladie, elles se contentent des traitements traditionnels. Quant aux hommes, ils peuvent se présenter auprès de tel ou tel praticien. Parmi les causes de cette disparité dans le recours, le fait que les services de soins médicaux sont offerts par les personnes de sexes masculins. Les femmes se trouvent donc découragées à s’y rendre. Et même au Burkina Faso, Slim Haddad et Adrien Nougtara-Valéry Ridde (2004), ont montré que les hommes ont accès aux soins médicaux plus que les femmes. Néanmoins, une étude récente sur la consultation médicale moderne au Maroc réalisée par Abdeljaouad EZZRARI et Asmaa EL ALAMI EL FELOUSSE (2007), a montré que le taux de consultation médico-sanitaire est plus élevé chez les femmes. Par ailleurs, l’étude sur la volonté et la capacité des ménages à payer pour les soins de santé dans trois des provinces du Burkina Faso faites par Boubacar SOW (1995), a relevé que le différentiel selon le sexe n’est pas significatif. Ces résultats étaient confirmés dans une étude faite en 2011 par Anastase TCHICAYA et Natalie LORENTZ. Ces dernières ont approfondi par la suite leurs recherches en étudiant les disparités de recours selon le prestataire de soins. Elles ont conclut que la consultation des médecins généralistes est caractérisée par une quasi-absence d’inégalité sociale tant chez les femmes que chez les hommes, alors que le recours aux soins des médecins spécialistes est dominé par le sexe féminin. 2.1.2.2 L’effet du sexe du chef de ménage : L’accès des individus aux soins médicaux ne diffère pas seulement avec l’âge et le sexe de l’individu, mais aussi avec le sexe du CM. Christophe COMMEYRAS et Jean Rolin NDO (1999), ont démontré que le sexe du CM influence l’accès de l’individu aux soins de santé. Ces auteurs relèvent que les malades dont le CM est de sexe féminin fréquentent plus les services de santé que ceux dont le CM est de sexe masculin.
2.2.1 L’influence de la taille du ménage : Les travaux du Groupe de Suivi Genre (2003), montrent que l’accès aux soins de santé diminue avec l’augmentation de la taille du ménage. Toutes choses égales par ailleurs, la disponibilité des ressources par tête sera d’autant plus faible que le ménage sera grand. Cela signifie que si le revenu d’un ménage est réparti équitablement parmi les membres du ménage, les membres appartenant à des ménages de grande taille seront relativement désavantagés par rapport à ceux de petite taille, quelle que soit la situation socio-économique du ménage. 2.2.2 L’impact de la scolarité : La relation existante entre le niveau d’éducation et l’accès aux soins de santé a fait l’objet de plusieurs études économétriques. Il est à noter que cette relation varie d’une étude à l’autre. L’étude Soulaymane SIKIRO (2008), affirme que le niveau d’éducation du chef de ménage ne contribue pas à l’amélioration de l’accessibilité des membres des ménages aux soins de santé en cas de maladie. En revanche, plusieurs travaux ont prouvé l’existence d’un gradient social du niveau d’éducation dans le recours aux soins de santé. L’étude faite au Cameroun par Christophe COMMEYRAS et Jean Rolin NDO (1999), indique que la proportion des personnes qui consulte au moins une fois un médecin, augmente au fur et à mesure que le niveau d’études s’élève. Alors que les personnes peu diplômées recourent moins souvent aux soins parce qu’elles manquent de moyens financiers ou sont moins familiarisées avec le système de soins. Il se trouve que plus le niveau scolaire de la population s'améliore, plus elle accède à la couverture médicale et plus la demande de soins de santé est orientée vers les formations sanitaires. Alors que Anastase TCHICAYA, Natalie LORENTZ (2011) et Gwenaël PIASER, Denis RAYNAUD (2002) ont déterminé via un Logit multinomial l’impact du niveau d’éducation sur le type de personnel consulté. L’utilisation des soins de médecins généralistes est marquée par un recours plus important des personnes ayant un faible niveau d’étude. Ils constatent l’existence d’un gradient social inverse au niveau du recours aux soins de médecins généralistes. La proportion des personnes ayant consulté aux moins une fois diminue au fur et à mesure que le niveau d’étude s’élève. Cependant, le recours aux soins de médecins spécialistes se fait équitablement entre les différents niveaux d’études. Mais ils constatent des disparités de recours à ce genre de soins par sexe de la personne. Chez les hommes, les malades ayant le niveau d’étude primaire consultent plus les spécialistes puis ceux appartenant au niveau secondaire et viennent en dernier lieu les malades ayant un niveau supérieur. Inversement, les femmes appartenant à la catégorie supérieure qui recourent le plus aux soins chez les médecins spécialistes. 2.2.3 L’impact de la profession du chef de ménage La profession qu’exerce le CM est souvent incorporée comme variable explicative de l’accès aux soins de santé. Cette variable a été considérée dans l’étude de Pierre MORMICHE (1995), en prenant les modalités suivantes : cadres, employés, profession intermédiaire, paysans, ouvriers, commerçants, artisans, chômeurs et inactifs. Tout en définissant ce groupe de professionnels (cadres, employé et profession intermédiaire) par les « cols blancs ». Les disparités dans le recours aux soins par catégorie socioprofessionnelle dans cette étude sont faibles. Les individus accèdent le plus s’ils appartiennent aux ménages dont le chef fait partie des cols blancs, suivis par les paysans ou ouvriers (avec un accès moyen).Enfin viennent les personnes appartenant aux ménages dont le chef est soit artisan ou commerçant. Ces derniers ont généralement des niveaux de consommations médiocres. Mais en même temps, la hiérarchie sociale habituelle n’est pas respectée. Cela se manifeste dans le recours des individus dont les CM sont des cadres qui est à peine un peu élevé par rapport à la moyenne et en même temps nettement inférieur à celles des autres cols blancs. Alors que, Auvray et al (2000), ne se sont pas arrêtés juste sur l’étude du recours aux soins de santé en général, mais ils ont étudié également les inégalités d’accès selon le prestataire. En effet, les écarts de comportements liés à la catégorie des praticiens auxquels s’adressent le patient sont importants et retrouvent la hiérarchie sociale habituelle. Les malades, appartenant aux ménages dont le chef est cadre, ont plus recours aux médecins spécialistes et dentistes par rapport au paysan, ouvrier et employé. Ces derniers dirigent leurs consultations vers les généralistes vue que leurs tarifs sont moins élevés. 2.2.4 L’importance du revenu: Le revenu a un effet robuste sur la décision du recours aux soins de santé. Les travaux de Slim HADDAD, Adrien NOUGTARA, Valery RIDDA (2004) et Danièle DUCHESNE (1998), indiquent que les individus ayant de bas revenus sont plus sensibles que ceux ayant de hauts revenus. Toutes choses égales par ailleurs, la propension à utiliser les services d’un professionnel lors d’un épisode de maladie, est presque trois fois plus importante dans les familles appartenant au quintile de revenu le plus élevé qu’elle ne l’est dans celles du quintile de revenu le plus faible. Alors que l’étude de DOORSLAER et Al (2000), sur le choix du prestataire de soins ont montré que les visites de médecins généralistes étaient plus élevées par les groupes à bas revenus, tandis que les services de spécialistes étaient disproportionnellement concentrés dans les groupes de revenus les plus élevés.
Les travaux de Danièle DUCHESNE (1998), Jean Rolin NDO(2002) ;Slim HADDAD, Adrien NOUGTARA, valéry RIDA (2004) et Soulaymane SIKIRO (2008) montrent que les personnes qui habitent le milieu urbain accèdent plus aux soins de santé que ceux habitant le milieu rural. DUCHESNE avance l’argument que le fait d’habiter une région rurale semble augmenter la probabilité de choisir un mode autre que l’auto-traitement. Jean Rolin NDO relève que dans le CAMEROUNE l’automédication moderne est le recours dominant dans le milieu urbain. La médecine traditionnelle est plus utilisée par les ruraux. Le fait de ne pas consulter est le plus courant dans le milieu rural, alors que l’accès aux médecins est plus élevé dans les villes. L’étude faite au Burkina Faso par Slim HADDAD, Adrien NOUGTARA et valéry RIDA (2004), avance que les personnes habitant le milieu urbain ont plus tendance à consulter un médecin spécialiste pendant leur épisode de maladie. SIKIRO, confirme les mêmes résultats en relevant que le problème d’accès au milieu urbain est un problème purement économique car la couverture en formation sanitaire et l’éloignement des centres de soins ne constituent pas des obstacles à la consultation. Rare sont les malades qui ne consultent pas pour cette raison, contrairement à la zone rurale. Parmi les raisons qui expliquent la non consultation des citadins, c’est que le niveau de gravité de la maladie ne nécessite pas une consultation à leurs yeux. 2.2.6 L’effet de la couverture médicale La couverture médicale est parmi les variables utilisées dans l’explication des déterminants et disparités dans le recours aux soins de santé. Elle a fait l’objet de plusieurs études économétriques. Les résultats des études de Abdeljaouad EZZRARI, Asma EL ALAMI EL FELLOUSSE (2007) et Clarence TSIMPO NKENGNE(2008), ont montré que la possession d’une couverture sociale impacte positivement le taux de consultation médicale, suite à une maladie ou blessure. Cela s’explique par le fait que les personnes couvertes bénéficieront des remboursements de leurs frais engagés en termes de dépenses de santé. Mais nous sommes dans un système de sécurité sociale, où le patient supporte d’abord la facture avant d’être remboursé par la suite. Par contre, au Sénégal, (Johannes P. JUTTING (2004)), les compagnies qui offrent la protection sociale, signent des accords avec les hôpitaux pour que les membres ne payent qu’une petite partie des charges. Un tel système serait plus avantageux pour les pauvres qui sont couvert. Par ailleurs, Hani GUEND, Anne-Laure TESSERON (2009), ont conclut que le fait d’avoir une assurance maladie n’a aucun impact sur le recours à la consultation médicale au Québec. 2.3 Le poids des variables d’offre :
Le fait d’appartenir à une région peut augmenter le recours de ces résidants aux soins de santé, en raison de l’abondance des infrastructures sanitaires. Hani GUEND, Anne-Laure TESSERON (2009), ont trouvé qu’il y a peu d’importance dans les disparités régionales. Et que l’association entre accès aux soins et régions socio-sanitaires n’est significative que pour la ville du Québec. Cela est dû au nombre des établissements sanitaires de tout type qui se trouvent en majorité dans la région de Montréal, parfois jusqu’à trois fois plus qu’au Québec. Ceci pourrait expliquer, la différence entre Montréal et Québec quant à l’insatisfaction des besoins en soins de santé. Une grande partie des études empiriques qui traitent l’accessibilité aux soins de santé (Gwenaël PIASER et Denis RAYNAUD (2002), DOORSLAER et Al (2000), Clarence TSIMPO NKENGNE(2008), Abdeljaouad EZZRARI, Asma EL ALAMI EL FELLOUSSE (2007), Anastase TCHICAYA, Natalie LORENTZ (2011)), s’appuie sur la fonction logit et logit multinomial dans l’estimation de leurs modèles. La première est considérée comme la fonction linéaire la plus adéquate à utiliser pour estimer les modèles dichotomiques. Alors que la seconde est traditionnellement retenue pour les modèles polytomiques. D’autre part, l’analyse des apports de ces études nous a permis de choisir et d’adopter les mêmes regroupements pour certaines variables (profession, âge) dans nos applications dans le chapitre suivant. Chapitre II : Caractéristiques des individus et comportement face à la maladie Section I : Les données utilisées: Nous utilisons dans notre étude les données de l’enquête nationale sur les niveaux de vie des individus marocains 2006/2007. Le paragraphe suivant sera consacré à la présentation de cette enquête. 1.1-Présentation de l’enquête « niveaux de vie des ménages » 2006/2007 : L’enquête sur le niveau de vie des ménages (2007) réalisée par le HCP a couvert l’ensemble du territoire national (16 régions) et a porté sur une population de plus de 36 333personnes appartenant à 7062 ménages. La dernière enquête du genre qui portait sur l’accessibilité aux soins de santé avait été réalisée en 2001 et portait sur 14 243 ménages. Cette enquête a été réalisée sur le terrain entre le 1er décembre 2006 et le 30 novembre 2007. Le questionnaire comporte plus de 900 questions regroupées en 20 modules portant chacun sur un aspect particulier des conditions de vie des ménages. C’est ainsi qu’elle présente plusieurs nouveautés par rapport aux précédentes enquêtes du genre et en particulier celle de 2001. Elle donne une meilleure représentativité de la population car elle est tirée du nouvel échantillon maître actualisé sur la base des résultats du recensement général de la population et de l’habitat de 2004. Parmi les aspects les plus importants et les plus préoccupants des conditions de vie de la population, figure la santé. Ainsi, l’E.N.N.V.M. 2006/2007 constitue une source riche d’informations concernant à la fois l’utilisation des services de santé par la population et les dépenses faites par les ménages pour financer l’accès à ces services. Dans le questionnaire, pour chaque membre interviewé, on déclare s'il a été malade durant les quatre dernières semaines. Pour les membres qui répondent par l'affirmatif, on demande s'ils ont utilisé des médicaments ou services médicaux. Pour les personnes qui les ont utilisé, l'interview continue avec des questions sur le type de services (Qui a été consulté ?, Où la consultation a eu lieu ?). Le reste du questionnaire s’intéresse à l'utilisation des services médicaux pendant les deux derniers mois (ou 12 derniers mois pour les personnes ayant été hospitalisées ou ayant effectuées des soins dentaires), y compris les consultations des médecins ou du personnel paramédical, les acquisitions des médicaments, les analyses médicales de laboratoire et de radiologie, l'hospitalisation, les soins dentaires, les consultations de guérisseurs traditionnels et l'utilisation des plantes officinales. Notre échantillon regroupe 36 333 personnes enquêtées dont 5224 ont déclaré un épisode de maladie ou un accident. Les individus de l’échantillon ont accès à tous les modes et choisissent le pourvoyeur qui leur convient. Par contre, les parents choisissent le pourvoyeur pour leurs enfants. 1.2-Description des comportements individuels en matière de santé : L'analyse de l'utilisation des services de santé par les ménages se donne pour principal objectif de saisir les différents moyens auxquels recourent les individus en cas de maladies, en essayant d'expliquer leur choix en fonction des diverses caractéristiques recueillies par l'E.N.N.V.M. 2006/07. Ces caractéristiques se rapportent aux individus et aux prestataires de soins. La reconnaissance de la maladie ou de la perception du risque qui influence la décision de l’utilisation des services de santé. |
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