Compte rendu de la réunion sur l’externalisation du codage
DIM – Fédérations – CNIL – ATIH
du jeudi 15 janvier 2015
Liste d’émargement ATIH
Joëlle Dubois joelle.dubois@atih.sante.fr
Max Bensadon max.bensadon@atih.sante.fr
CNIL
Délia Rahal-Lofskog drahal-lofskog@cnil.fr
Mathias Moulin mmoulin@cnil.fr
UNICANCER
Béatrice Le Vu b-levu@unicancer.fr
FNEHAD
Jean-Philippe Natali jp.natali@fnehad.fr
FEHAP
Catherine Réa catherine.rea@fehap.fr
Marie-Caroline Laï marie-caroline.lai@fehap.fr
FHP MCO
Michèle Brami michele.brami.mco@fhp.fr
SOFIME
Stéphane Quesnot – PL s.quesnot@gsante.fr
Pierre Métral – PNL p.metral@resamut.fr
François Dufossez – CH fdufossez@ch-bethune.fr
SDIM
Christophe Ségouin – CHU courriersdim@gmail.com
Raphaël Demettre – CH rdemettre@pssm.fr
DGOS
Gaël Raimbault
Gilles Hebbrecht
FHF
Excusée
Une situation globale de pénurie de ressources
Le constat de pénurie médecins DIM est partagé par tous les participants. Un exemple est donné pour l’ensemble de la Picardie qui compte moins de 10 médecins DIM.
Il se rencontre aussi bien pour des temps plein dont le calibrage n’est pas bon, en cas de DIM partagé, voire de sous-traitance externe par exemple dans les PM, et ce quelle que soit l’organisation du codage (centralisé ou non).
Il concerne également les TIMs (incapacité des ES à recruter en CDD ces profils pour remplacer par exemple les congés maternité).
Ces situations amènent à recourir soit à l’intérim, soit à des sociétés prestataires externes pour assurer tout ou partie du codage.
Un contexte large d’évaluation de la qualité de la valorisation des séjours et de la production médico-économique par les directions d’établissements
Celle-ci est poussée à la fois par la nécessité de trouver des ressources financières supplémentaires, et se fait alors fréquemment à l’occasion d’un changement de direction générale à visée « d’optimisation » des processus internes, mais également par les contrôles externes dans une logique de sécurisation en amont (historiquement pour le MCO, mais récemment également pour la HAD depuis la mise en œuvre de contrôles externes). Il a été souligné que des LAMDAS issus de ces prestations ont fréquemment été refusés par les ARS (pour plus de 75% des redressements effectués, dans certains cas).
La légitimité de ces finalités n’a pas été mise en cause par les participants.
Trois modalités ont été contestées :
les demandes d’accès à des données nominatives de patients par des personnels extérieurs aux ES ;
les demandes des cabinets d’audit dans le cadre de la certification des comptes d’accéder aux dossiers des patients pour « contrôler » la facturation ;
l’absence de validation des médecins DIM sur les propositions de modification des résumés.
Le débat s’est également étendu à des demandes de fournitures par le DIM de données nominatives d’activités de médecins sans que ces traitements n’aient fait l’objet d’une publicité au niveau de la CME.
Tous les participants ont souligné la place centrale des TIMs dans le processus d’amélioration de la qualité du codage, et la nécessité de développer un système de formation qualifiante pour diminuer in fine le bénéfice potentiel de l’intervention d’un prestataire extérieur. Au terme du processus d’amélioration, les interventions extérieures sont d’un rendement médiocre. La FEHAP est capable de documenter ce point pour certains établissements qu’elle a accompagnés dans ce processus.
Conditions d’accès aux dossiers médicaux
Certaines études avec accord CNIL, qui n’ont rien à voir avec le PMSI, font parfois l’objet de plus de crispation que celle des DIM.
A contrario, dans le cadre des registres, il arrive que les personnels de type ARC, qui viennent consulter les données des dossiers médicaux, ne fassent pas l’objet d’une identification et déclaration nominative auprès des établissements.
Une piste étudié en NPdC est de dissocier l’accès au dossier nominatif et la prestation « intellectuelle » d’analyse « hors sol – hors dossier nominatif » d’un cas de codage, à visée de formation ou d’optimisation.
Au-delà des outils développés par les prestataires intervenant dans les ES, il existe des programmes de ciblage pour détecter un mauvais codage potentiel (par exemple DimXpert et Qualifact de PmsiPilot), qui nécessitent toutefois une importante formation pour être utilisés au mieux de leurs possibilités, y compris par des DIM confirmés.
Contrats avec les prestataires externes et responsabilité du médecin DIM
Question de vocabulaire : il faut distinguer les deux sens possibles d’externalisation : envoyer au dehors les données ou faire venir des personnels extérieurs.
Tous les participants ont souligné la nécessité absolue d’une responsabilité médicale et de la connaissance nominative des intervenants, du respect d’un engagement de confidentialité, de l’interdiction de principe de la consultation à distance du dossier médical informatisé.
Certains établissements ont mis en place une logique de double contrat : le premier avec la société prestataire, le deuxième avec les personnels intervenant sur site. Ce contrat peut être un engagement portant sur le respect de conditions d’accès et de sortie de données prédéfini, ou un véritable contrat d’intérim, selon les situations.
La FEHAP promeut une consultation des dossiers médicaux uniquement sur place et uniquement par des médecins, refusant les TIM. Les sociétés respectant plus ou moins les conditions d’intervention définies, la FEHAP a mis en place une liste noire officieuse, et diffuse un diaporama « à faire / à ne pas faire ». Pour le MCO le contexte est maîtrisé, en SSR les situations présentent de grosses disparités, et la fédération dit n’avoir aucune vision sur la HAD, encore moins sur la psy.
Le SDIM milite pour l’interdiction des prestations externes par des sociétés commerciales, et leur remplacement par des missions d’audit de « pairs » médecins DIM dans une logique de certification HAS.
Intervention de la CNIL
Point de contexte : la CNIL continue à être saisie quasi quotidiennement par les DIM, et ce pas uniquement par le réseau des CIL mais également sous forme de plainte, voire par les politiques : ce sujet est toujours d’actualité.
La mise en demeure porte sur le recodage, mais la Commission est également sollicitée sur le codage : s’attaquer au codage est très problématique pour les PL et elle a donc été pragmatique : c’est un point de vigilance qui devra être traité.
Dans le cadre des vérifications de codage, surtout rencontrées dans les établissements publics, la CNIL rencontre une très grande diversité des pratiques en termes de prestataires, de données accédées, sur place ou à distance, sous contrôle du DIM ou pas, en sa présence ou non, avec des lacunes informatiques constatées à des niveaux allant de léger à très grave (mot de passe commun disponible à tous, transmission de données non chiffrées, compte générique sans traçage des accès aux données médicales, port USB non scellé…). L’ouverture d’un VPN pour une consultation à distance n’est pas acceptable.
Les modalités d’action de la CNIL vont de l’avertissement à la sanction.
Si la prestation implique l’accès à des données du dossier médical, compte tenu des règles du code de la santé publique, celle-ci est limitée à l’équipe de soins, avec application a priori de cette règle aux prestataires extérieurs. S’il s’agit uniquement d’un accès à des données anonymisées on peut considérer qu’on peut recourir à une prestation sous responsabilité (contexte déjà existante et pénalement bordé) et sous une autorité qui doit être précisée, cf. les doubles contrats, autorité impliquant un lien de subordination. Un contrat avec la personne qui vient faire la prestation est intéressant, à condition d’être clair sur la nature de la prestation : si le prestataire n’appartient pas au DIM il n’est pas sûr qu’il puisse accéder aux dossiers du DIM. Se pose par ailleurs la question d’une éventuelle contradiction des deux contrats : celui à plein temps du prestataire et à temps partiel pour le CH : il peut exister une contradiction entre les deux subordinations, sans que celle-ci soit systématiquement visible pour l’ES.
La CNIL souhaite disposer de visibilité sur les options et le calendrier retenu par le MASSDF.
Conclusion et perspectives (DGOS)
À court terme, l’objectif est de régler la question de l’externalisation, de clarifier le droit applicable avec réécriture réglementaire sous deux mois ; une rédaction de référentiels de processus d’intervention externe et de documents pédagogiques pourrait s’envisager sur un temps un peu plus long, sachant que les différentes parties prenantes ont déjà produit des documentations riches, sur lesquelles il serait possible de s’appuyer. Dans cette optique, il leur est demandé, dans la mesure du possible, de les circulariser auprès des participants à la réunion, par l’intermédiaire de la DGOS.
À plus longue haleine pourraient être étudiées les questions de formation, d’organisations types avec rapport coût bénéfice et d’outillage des DIM.
Un cycle de concertation sera organisé très rapidement sur ces deux points.
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