Demande de reservation
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| DEMANDE DE RESERVATION ( A nous retourner, S.V.P., avec votre chèque d'acompte) Nom de l'établissement : ….............................................................................................................. Adresse : ..................................................................................................................................... …................................................................................................................................. Téléphone : …............................................. Fax : …............................................... Nom du responsable de l'établissement : …................................................................................... Nom du ou des organisateurs : ….................................................................................................... Nombre total de visiteurs : …............ Précisez le nombre d'accompagnateurs : ….................. Demande de visite pour le …............... Précisez l'heure d'arrivée : …................................... ( Il est préférable d'inscrire plusieurs choix ) Dates possibles : Heures d'arrivée : - …....................................... - …....................................... - …....................................... - …....................................... - …....................................... - …....................................... Public concerné ( entourez la réponse correspondante ) : 1) S'agit-il d'un groupe mixte ? ( hommes / femmes ou garçons / filles ) OUI NON 2) Dans quelle tranche d'âge se situent ces personnes ? : …......................................... 3) Ces personnes se connaissent-elles bien entre-elles ? OUI NON 4) Ces personnes sont-elles issues de la même zone géographique ? (lieu d'habitation) OUI NON 5) Parmi ces personnes, y-en a t-elles qui sont originaires d'autres pays ? 6) Ont-elles des difficultés à comprendre ou à s'exprimer dans notre langue ? OUI NON 7) Parmi ces personnes, y-en a t-il qui souffrent de déficiences mentales ou psychologiques ? OUI NON Lesquelles : …......................................................................................................................... 8) Quel est leur niveau de compréhension ? Normal Moyen Très limité 9) Quel est leur niveau de langage ? Normal Moyen Très limité 10) Savent-elles écrire ? Oui Un peu Non 11) Si il s'agit d'enfants, quel est leur niveau scolaire ? : …............................................................... 12) Parmi ces personnes, y-en a t-il qui ont des difficultés d'intégration sociale ? ( échec scolaire, conflits familiaux, petite délinquance, troubles du comportement) OUI NON Lesquelles :.............................................................................................................................. 13) Parmi ces personnes y-en a t-elle qui souffrent de la diminution ou la disparition de leur : - Acuité visuelle ? OUI NON - Acuité auditive ? OUI NON - Acuité tactile ou faculté à saisir, manipuler ? OUI NON - Acuité olfactive ? OUI NON - Acuité gustative ? OUI NON 14) Y-a t-il parmi ces personnes : - Des cas d'allergies ( à certaines matières ou aliments) ? Lesquelles :.................................................................................................................. - Des cas de diabète ? OUI NON - Des régimes ou des modes alimentaires particuliers ? ( Ex : végétariens, aliments proscrits,...) OUI NON - Des cas de phobies ? (Ex: peur de l'obscurité,...) OUI NON Lesquelles :.................................................................................................................. - Des cas de répulsion ? (Ex: ne supporte pas le bruit, d'être touché,....) OUI NON Lesquelles :.................................................................................................................. - Des problèmes de motricité ? ( Canne, fauteuil roulant,...) OUI NON - Des difficultés à rester longtemps debout ? (Plus de 15 Min.) OUI NON Démarche particulière : (Visite d'agrément, visite pédagogique, visite éducative, visite d'observation...) ….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... La visite s'inscrit-elle dans un projet particulier ? ( Les 5 sens sont les instruments humains utilisés chaque jour, capables d'aborder n'importe quel thème de la vie du monde et des actualités) Quels en sont les objectifs exacts ? : ….............................................................................................. …............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Y-a t-il eu un travail d'approche déjà effectué avec ce groupe sur le thème des 5 sens ? Si oui, lequel :........................................................................................................................................ …............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Souhaits particuliers quant à la visite : …......................................................................................... …............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Désirez-vous un devis ? : OUI NON Confirmation à donner avant le :...................................auprès de :.................................................. Comment nous avez-vous connu ? :.................................................................................................... …............................................................................................................................................................ Seriez-vous intéressés par un abonnement annuel à des conditions préférentielles ? OUI NON ATTENTION : Toutes les créations proposées dans le cadre de l'Académie des Sens sont déposées et sous le couvert de la loi du 11 Mars 1957 concernant la protection de la propriété intellectuelle et artistique. Toutes reprises mêmes partielles de jeux ou termes entraîneraient les contrefacteurs à des poursuites judiciaires. Pour cette raison, il est interdit de prendre des photos ou de filmer à l'intérieur de l'Académie des Sens. |
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