«Soutien à la mise en œuvre des opérations liées aux stratégies locales de développement»








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Demande de subvention leader pour le

« Soutien à la mise en œuvre des opérations liées
aux stratégies locales de développement »


(Sous-mesure 19.2 du programme de développement rural Midi Pyrénées 2014-2020)
Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d’information.
Veuillez transmettre l’original de cette demande d’aide au Groupe d’Action Locale, avec l’ensemble des justificatifs joints, et conservez un exemplaire. Il vous appartient le cas échéant d’en déposer un exemplaire auprès de chaque co-financeur sollicité.


Cadre réservé à l’administration
N° de dossier OSIRIS : _______________________ Date de réception de la demande minimale : |__|__|__|__|__|__|__|__|



Intitule du projet : ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
1. IDENTIFICATION DU GAL (à remplir par le GAL)


Cadre réservé au GAL
CODE du GAL et intitulé : |__||__||__| _______________________________________________________________________________
NOM de la structure porteuse du GAL : _____________________________________________________________________________
Nom, Prénom du représentant légal de la structure porteuse du GAL : ______________________________________________________
Fonction du représentant légal (maire, président…) : _________________________________________________________________________________


1. INFORMATIONS CONCERNANT LE DEMANDEUR


N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

attribué par l’INSEE lors d’une inscription au répertoire national des entreprises
Pour les personnes morales
Raison sociale : ________________________________________________________________________________
Statut juridique de la structure (SARL, EI, Association,…) : ______________________________________________________
Effectif salarié (ETP) : __________________________ Population du territoire (si collectivité territoriale) : _______________
Nom, prénom du représentant légal : ___________________________________________________________
Fonction du représentant légal (maire, président…) : _________________________________________________________________________________


  • Pour les personnes physiques


Cochez la case appropriée :  Madame  Monsieur
Nom (demandeur, ou mandataire dans le cas des indivisions) :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
1.1 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

Adresse : _____________________________________________________________________________________________________

(permanente du demandeur)
Code postal : ____________________________ Commune : _______________________________
 : ____________________________________ Téléphone portable professionnel (facultatif): ___________________________
Courriel : ___________________________

1.2. COORDONNÉES DU DEMANDEUR


Nom, prénom du responsable technique du projet : ______________________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________________________

(si différente du demandeur)
Code postal : ____________________________ Commune : _______________________________
 : ____________________________________ Téléphone portable professionnel (facultatif): ___________________________
Courriel : ___________________________

1.3. COORDONNÉES DU RESPONSABLE TECHNIQUE DU PROJET (si différentes de celles du demandeur)

1.4. CONDITIONS FISCALES ET REGLEMENTAIRES DU DEMANDEUR


Le demandeur est-il assujetti à la TVA :  Oui  Non
Le demandeur peut-il récupérer la TVA :  Oui  Non  Partiellement, au taux de …….%
Le demandeur a-t-il déjà perçu des aides publiques durant les 3 dernières années ?  Oui  Non




1.5. COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L’AIDE EST DEMANDÉ


Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de la présente aide, et joindre un RIB 
IBAN : __________________________________________________________________________________________________
BIC : ___________________________________________________________________________________________________




2. CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE PROJET


Cadre réservé au GAL

N° et intitulé de la fiche-action concernée par l'opération: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

N° et intitulé du-des type-s d’opération-s : ________________________________________________________________________________
Priorité(s) de l’UE pour le développement rural ciblée (cf Art.5 règlement UE n°1305/2013) :

6B (obligatoire) Autre (préciser) : __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________




Type de projet :
Précisez le type de dépenses :  Matérielles (travaux et équipements)  Immatérielles (animation, études)  Matérielles et immatérielles





Localisation du projet :
Commune principale du projet : _______________________________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________ Code postal : ______________________________________________
Territoire(s) couvert(s) par le projet (PETR, PNR, Communauté de Communes, liste des communes) : ________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________




Présentation résumée du projet

  • Contexte, objectifs, modalités de mise en œuvre, résultats attendus

  • Expliquez dans quelle mesure le projet s’inscrit dans le cadre des objectifs de la fiche-action et remplit les critères de sélection contenus dans la grille d’analyse du GAL (cf annexe 4).

  • Vous pouvez joindre également tout document (technique, publicitaire ou commercial) plus détaillé de présentation de votre projet.





Indicateurs du projet


  • Nombre d’emplois prévisionnels homme crées (en Equivalent Temps Plein) : _____

  • Nombre d’emplois prévisionnels femme crées (en Equivalent Temps Plein) : _____




Calendrier prévisionnel des dépenses
Du |__|__|/|__|__|/|__|__||__|__| au |__|__|/|__|__|/|__|__||__|__|
Pour les projets qui s’étendent sur plusieurs années :


Année

Montant HT

Montant TTC

(à compléter uniquement si vous ne récupérez pas la TVA, ou si vous la récupérez partiellement)























































Dépenses totales prévues






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