Adresse : code postal

n° de licence si renouvellement :

Acceptez-vous que vos coordonnées (nom, prénom, téléphone et mail) soient diffusées à l’ensemble des adhérents de l’association :  oui  non

Signature (du responsable légal pour les mineurs) :

DOCUMENTS A FOURNIR :

 Le présent document (2 pages)

 Certificat médical de non contre indication à la pratique de l'aïkido (ou copie de la page certificats médicaux du passeport).

 Premier exemplaire du formulaire de demande de licence FFAAA, dûment complété et signé par l'adhérent ou son représentant légal si l'adhérent est mineur. Préciser le choix ou le refus de l'assurance complémentaire facultative.

 Un chèque correspondant au prix de la licence et de la cotisation.


Aïkido Annonay, association loi 1901, est affiliée à la FFAAA, ligue Rhône-Alpes – n° d’affiliation : 13 07 027 2

FFAAA : Fédération Française d’Aïkido, Aïkibudo et Affinitaires

AIKIDO ANNONAY Dojo – salle ronde de la MJC d’Annonay

Saison 2012-2013

INSCRIPTION

PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’ACCIDENT (adhérent mineur ou adulte)

A COMPLÉTER PAR LA PERSONNE RESPONSABLE SI L’ADHÉRENT EST MINEUR

Je soussigné(e)

agissant en qualité de représentant légal de l’adhérent mineur ci-dessus nommé,

• prend acte que la responsabilité du représentant légal est engagée tant que l’adhérent n’est pas sur le lieu du cours et en présence de l’enseignant ou d'un responsable. La responsabilité du représentant légal reprend dès la fin du cours, sur le lieu même de celui-ci.
• autorise l’adhérent à rejoindre seul son domicile avant l’heure prévue de fin d’entraînement en cas d’annulation inopinée du cours, d'absence de l’enseignant ou de fermeture des installations.
• autorise le transport par le club de l’enfant ci-dessus nommé, au moyen du véhicule des dirigeants, parents, enseignants ou adhérents, pour participer à des stages, interclubs, démonstrations (OUI) (NON) - rayer la mention inutile.
• autorise un membre responsable du club à faire paraître dans quelque support que ce soit : photographies ou séquences de films, où l’enfant ci dessus nommé apparaît, cela dans le cadre des activités ou manifestations du club comme stages, interclubs, démonstrations etc.

(OUI) (NON) - rayer la mention inutile.
Le

Signature

Imprimé par nos soins