Évènement organisé et présenté par :
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Formulaire d’inscription
Dernière mise à jour :
3 août 2014
/
Une invitation de la fondation du centre hospitalier Beauce-Etchemin.
Veuillez s’il-vous-plaît remplir ce formulaire et nous le retourner par fax au 418-227-3324 ou par courrier électronique à fondation.chbe@ssss.gouv.qc.ca avant le 20 août 2014.
Renseignements personnels :
PARTICIPANT #1
Nom :
Discipline :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse courriel :
Personne à contacter en cas d’urgence :
Numéro de téléphone du contact d’urgence :
PARTICIPANT #2 (Optionnel)
Nom :
Discipline :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse courriel :
Personne à contacter en cas d’urgence :
Numéro de téléphone du contact d’urgence :
PARTICIPANT #3 (Optionnel)
Nom :
Discipline :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse courriel :
Personne à contacter en cas d’urgence :
Numéro de téléphone du contact d’urgence :
Formule retenue :
□Natation (500m) – Vélo (20 km) – Course (5 km) □ Course (2,5 km) – Vélo (20 km) – Course (5 km)
□ 1 participant (75$) □ 2 participants (150$) □ 3 Participants (200$)
Formulaire de consentement, d'acceptation des risques et de renonciation ainsi que d’autorisation d'utiliser les images prises lors de cette randonnée.
Veuillez lire attentivement ce qui suit avant de signer!
Je soussigné(e), ___________________________ accepte de respecter les règles et la réglementation établis par la fondation du CHBE ainsi que par la municipalité du Lac-Poulin et conviens d'utiliser l'installation et le matériel de manière conforme à l'usage et à l'application prévus.
Ce triathlon s'adresse avant tout aux personnes en santé. Si vous êtes plutôt inactif ou si vous avez des problèmes de santé, nous vous conseillons de consulter votre médecin avant de vous inscrire. Le sport, l'entraînement physique et les programmes d'activités physiques comportent divers risques et dangers, notamment des risques de blessure. Le fait qu'une personne participe à ce genre d'activité indique qu'elle accepte les risques qui en découlent. Par conséquent, la fondation du CHBE ainsi que la municipalité du Lac-Poulin n'acceptent aucune responsabilité quant aux risques liés à cette activité. Le personnel de la fondation du CHBE ainsi que de la municipalité du Lac-Poulin n'a pas de formation médicale; si vous avez des questions d'ordre médical, communiquez avec votre médecin.
Je comprends et j'accepte que ma participation à ce triathlon n'est pas une exigence de la fondation du CHBE et qu'elle est strictement volontaire. Je reconnais également par la présente qu'en cas de blessures corporelles ou de pertes matérielles pouvant survenir par suite de ma participation au triathlon, je libère, j'exonère et je dégage la fondation du CHBE ainsi que la municipalité du Lac-Poulin de toute responsabilité envers moi ainsi que mes héritiers, exécuteurs et administrateurs.
J'accepte l'entière responsabilité de mes actes et de mes obligations, et je ne tiendrai pas responsables la fondation du CHBE ni la municipalité du Lac-Poulin et ses employés, bénévoles, encadreurs ou autres organisateurs. Je comprends la nature et la portée de la présente convention de renonciation à une demande d'indemnité, d'exonération de responsabilité et d'acceptation des risques. Je signe la présente convention de mon plein gré et sans aucune contrainte de la part de la fondation du CHBE ou de la municipalité du Lac-Poulin, et je reconnais avoir lu la convention en entier avant de la signer.
En signant la présente, j'accepte de mon plein gré tout risque, notamment de blessure, découlant de la participation au triathlon. Je reconnais avoir lu, compris et accepté les conditions énoncées dans la présente convention. J'accepte aussi que la fondation du CHBE soit propriétaire de toutes les photos qui seront prises lors de cet événement et que ces photos soient utilisées pour fins de publication que ce soit sur papier ou sur un média électronique.
Veuillez remplir cette section si vous avez 18 ans ou plus.
Nom du participant (en caractères d'imprimerie) :
Signature du participant Date :
Veuillez remplir cette section si le participant a moins de 18 ans.
Si la personne participant au triathlon est âgée moins de 18 ans, sa signature et celle de son parent ou tuteur légal sont requises ci-après.
En signant la présente, mon enfant et moi acceptons de notre plein gré tout risque, notamment de blessure, découlant de la participation au triathlon. Mon enfant et moi reconnaissons avoir lu, compris et accepté les conditions énoncées dans la présente convention. J'autorise mon enfant, ___________________________ , une personne mineure aux termes de la Loi sur la majorité et la capacité civile, à participer au triathlon organisé par la fondation du CHBE.
Nom du parent ou du tuteur de l’enfant (en caractères d'imprimerie) :
Signature du parent ou du tuteur de l’enfant : Date |
