Faire connaître l’amcc-inctr et informer de ses actions
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   Des actions de lutte contre le Cancer en faveur des pays en voie de développement Compte-rendu des 3èmes Journées Francophones de Lutte contre le Cancer Alliance Mondiale Contre le Cancer CRLC Val d’Aurelle Montpellier le 8 et 9 avril 2010 Le congrès international de cancérologie sur le thème « un évènement régional pour un défi mondial» s’est tenu les jeudi 8 et vendredi 9 avril 2010 au CRLC1 Val d’Aurelle de Montpellier en présence de nombreuses personnalités issues du milieu médical et associatif français, européen, africain et asiatique. Une centaine de personnes ont assisté à cette journée qui s’est déroulée à Epidaure, département de prévention du Centre de Lutte Contre le Cancer. Les objectifs de ces journées d’échange et de travail s’articulaient autour de quatre points majeurs :
Ces journées font suite à celles organisées en 2008 et 2009, au cours desquelles il avait été fait le constat que la formation et le traitement, peu accessibles voire inexistants, rendaient plus complexe le combat dans les pays aux ressources limitées (2008). En 2009, grâce à des ateliers interactifs, l’accent avait porté sur des thèmes plus précis demandés par des experts des pays du sud : le registre du cancer, l’usage des antimitotiques et antalgiques, l’organisation de la lutte contre le tabagisme dans les entreprises, la radiothérapie et l’analyse de situation visant à préparer un Plan National de Lutte Contre le Cancer adapté et adoptable.  Le choix des thèmes 2010 Le besoin urgent d’appui pour l’enregistrement des cancers et l’amélioration des registres existants pour les pays francophones a été le premier choix de ces journées, avec le soutien du Registre des tumeurs de l’Hérault par le Dr Brigitte Tretarre et son fondateur le Pr Henri Pujol, celui du directeur du CIRC2 à Lyon, Dr Christopher Wild et du Dr Eva Foucher-Steliarova. Une réflexion pragmatique et éthique de protocoles de médicaments adaptés en termes de coût/efficacité a été le deuxième choix prioritaire cette année, avec le concours du Dr Copel de l’Institut Curie de Paris et du Dr Gilles Romieu du CRLC de Val d’Aurelle, sans oublier le partage de connaissances du Dr Philippe Poulain, algologue de l’association Douleurs sans Frontières. Problématique des pays aux ressources limitées Il n’est pas vain de rappeler que les médecins et personnels soignants africains et asiatiques (Cambodge et Laos) ont beaucoup de difficultés pour prendre en charge la pathologie cancéreuse. La majorité d’entre eux ne sont pas suffisamment formés, ont trop peu de moyens et de soutien et ils se sentent souvent isolés du reste du monde, hormis les pays du Maghreb. Aucun programme international, aucune fondation n’a encore mis le problème du cancer à l’ordre du jour et il n’y a donc pas de financement conséquent proposé aux pays aux ressources limitées ! Les pays occidentaux francophones et en particulier la France, n’ont pas encore, à notre connaissance, prévu d’intervenir en ce sens afin d’appuyer l’organisation de la lutte à l’échelle nationale ou régionale. Par contre, beaucoup d’aides dites « de gré à gré » apportent des soutiens ponctuels et limités, en particulier en Afrique Sub-saharienne. Mais ces actions ne sont pas concertées et trop souvent non perennes. La crise financière internationale continue à monopoliser les médias et les esprits et ce n’est pas pour aider celle qui s’exprime par une augmentation significative de son incidence ; il s’agit des cancers qui touchent plus particulièrement les sites urbains africains et asiatiques. L’inégalité face au cancer s’aggrave entre les pays riches et les pays en développement3 et loin d’être l’apanage des pays occidentaux, le cancer commence à frapper également les pays en développement. Comme nous l’avions précisé en 2009, le point commun qui rassemble les pays aux revenus limités est la difficulté de prise en charge de cette pathologie. La pauvreté, le manque d’information et de formation des soignants, l’insuffisance de structures de soins adaptées et le sujet tabou tendent fortement à retarder le diagnostic et rendent aléatoire toute prise en charge thérapeutique. Il n’existe pas de sécurité sociale, peu de mutuelles et les soins et les traitements sont entièrement à la charge des familles de patients. Dans le même sens, nous avions déjà pointé du doigt le point commun qui rassemble les pays occidentaux francophones: l’absence de concertation et de collaboration au niveau des ONG, associations et institutions. Cela rend bien évidement problématique d’apporter des réponses pertinentes aux demandes spécifiques émanant de pays francophones souhaitant commencer l’organisation de la lutte : par où et comment commencer ? C’est autour de ces questions et des réponses à proposer que nous avons voulu articuler les journées du 8 et 9 avril 2010. Déroulement Les deux matinées ont été consacrées à des plénières : des communications ont permis de présenter les actions menées en 2009, les programmes en cours, les institutions et associations internationales, nationales. Les après midis ont été réservées à des ateliers inter actifs sur les deux thèmes essentiels choisis cette année : enregistrement des cancers et médicaments adaptés. Les mots d’accueil et de bienvenue Le Professeur Jean-Bernard Dubois, Directeur général du CRLC a montré l’ouverture et l’intérêt du Centre pour la problématique du cancer dans les pays du Sud. Il a été suivi d’un discours de Mme Christiane Fourteau, adjointe à la mairie de Montpellier qui a rappelé l’intérêt que porte la ville de Montpellier à la prévention des cancers. Elle a rappelé les liens de jumelage qui lient la ville de Montpellier à plusieurs villes du sud de la méditerranée. Le Pr Henri Pujol, président du Comité de l’Hérault de la Ligue Contre le Cancer a ensuite expliqué les actions menées localement en faveur des patients et de leurs familles, mettant également en avant le rôle incontournable de la Ligue dans l’appui financier pour la Recherche auprès d’équipes et d’étudiants post-doctorants. Le Pr Pierre Bey, nouveau président de l’AMCC a clôturé en rappelant que l’objectif prioritaire de l’association était de promouvoir une lutte contre les cancers dans le respect de la différence.  De gauche à droite : Prs Pierre Bey (AMCC), Henri Pujol (ligue 34), Jacques Rouësse (AMCC) et J.B. Dubois (CRLC Val d’Aurelle) Focus sur les communications Un résumé des communications est proposé dans ce rapport ; vous trouverez les communications en version PDF sur le site internet de l’AMCC à l’adresse suivante : cancer-amcc.org. La liste et les coordonnées des communicants se trouvent en annexe de ce document. La parole a été donnée tant aux acteurs des pays en développement qu’à ceux qui œuvrent en France et en Europe. En voici une localisation géographique. AMCC, OncoMali, Fondation Pierre Fabre (France), INCTR (Belgique), UICC (Suisse), AIEA (Autriche), e.oncologia (Espagne) Maroc, Algérie, Tunisie Mauritanie, Sénégal, Mali, Côte d’Ivoire, Burkina Faso, Niger, Bénin Cambodge-Laos  L’AMCC La première communication a été consacrée au bilan 2009 de l’AMCC ; après avoir donné des informations sur la nouvelle structure du bureau et du conseil d’administration de l’association, Sabine Perrier-Bonnet a synthétisé les actions menées dans trois domaines : l’éducation par la formation médicale et en soin infirmier, la prévention du tabagisme et la formation de formateurs pour la prise en charge de la douleur et les soins palliatifs et accompagnement. Le développement d’un réseau de cancérologie entre les pays du Sud et du Nord reste la priorité de l’AMCC afin de promouvoir les liens entre pays du sud. Les colloques organisés chaque année à Montpellier en est la preuve concrète. L’INCTR La présentation des actions de l’INCTR présenté par son président, le Dr Ian Magrath a permis aux participants de visualiser les différents programmes en cours : la recherche clinique en oncologie pédiatrique pour le lymphome de Burkitt, le rétinoblastome, la leucémie et pour les cancer féminins, le sein et le col de l’utérus. Un programme en faveur de la télépathologie va débuter dans plusieurs pays africains sous la direction de la directrice médicale de l’AMCC. Les soins palliatifs sont au cœur des actions avec la publication d’un livre qu’il reste à traduire en français. L’UICC Mme Stella de Sabata, directrice de programmes au sein de l’Union Internationale Contre le Cancer basée à Genève (Suisse) a longuement parlé des différentes actions de l’UICC au cours de l’année. Elle a abordé le Plan National de Cancer en détaillant les différentes étapes incontournables pour mener à bien l’écriture d’un plan adapté aux réalités et moyens locaux dans les pays aux revenus limités. La Déclaration mondiale contre le cancer est en 2010 un objectif stratégique de l’UICC et elle a incité les participants à signer la déclaration après avoir pris connaissance des 11 objectifs pour arrêter la progression de la maladie dans le monde. Le Plan Cancer Marocain Pr Rachid Bekkali est entré dans le vif du sujet en exposant le Plan National de Prévention et de Contrôle du Cancer élaboré par l’association de lutte contre le cancer Lalla Salma qu’il dirige. L’organisation de la prévention, suivi de la détection précoce, de la prise en charge thérapeutique aux soins palliatifs et accompagnement ont débouchés sur l’analyse de l’estimation du budget nécessaire. Un Plan simple et clair qui semble adapté aux visions et valeurs que souhaite promouvoir l’association. Le Plan Marocain est prévu sur une durée de 10 ans. L’association Tunisienne Contre le Cancer M. Mohammed Maamer a résumé dans un premier temps les programmes de l’association ATCC, leurs objectifs, sa structure et son budget. Deux grands projets sont en cours depuis des années : EDDAR, le foyer d’accueil gratuit des patients à Tunis est un modèle au Maghreb. Le programme de lutte contre le tabagisme a permis la sensibilisation et la formation de plusieurs dizaines de médecins généralistes dans tout le pays. Il a ensuite présenté la lutte contre le cancer dans le contexte tunisien en analysant la situation, tenant compte des acquis et des insuffisances, concluant sur les activités prévues dans l’année 2010. La formation des personnels de santé et des spécialistes du médicament dans les pays les moins avancés Le Pr Jean Cros a abordé ce thème dans le sens d’un défi à relever par le partenariat public-privé. Il a détaillé les axes d’intervention de la Fondation Pierre Fabre4 qui apporte un appui essentiel dans le domaine de la pharmacie et du médicament, en vue de préparer la pérennité pour un développement durable. De la réhabilitation des facultés de pharmacies à la formation des pharmaciens au Cambodge et au Laos, les interventions nécessitent des investissements à long terme pour passer de l’assistanat au partenariat. Cela n’occulte nullement le soutien au développement de structures de soins et la lutte en direction des contrefaçons. L’organisation de la formation du personnel soignant au Burkina Faso Marie-Claude Cayzac, en l’absence du Dr Abdoulaye Elola, résume le programme de trois ans de formation de formateurs sur la prise en charge de la douleur et les soins palliatifs et accompagnement élaboré à Bobo Dioulasso, seconde ville au Burkina Faso. Les résultats analysés se distinguent par un changement de comportement des soignants vis-à-vis des patients en fin de vie, de même que face à la douleur des patients. La mise sur pied d’un comité cancer au CHUSS et d’un registre cancer au CHUSS a été complétée par l’engagement ferme de la DNM5 de commander de la morphine en poudre. La présence de 7 autres pays africains à cette formation indique également un intérêt croissant des pays de la sous région. Le circuit du médicament au Bénin Pr Fabien Houngbé a analysé l’organisation du circuit du médicament tant dans le secteur public que le secteur privé, du cadre réglementaire au circuit informel des médicaments. Les difficultés de contrôle du circuit de médicaments sont exacerbées par le fléau du trafic de faux médicaments et l’existence d’un circuit informel de médicaments. Par ailleurs, le Bénin ne produit pratiquement aucun médicament et dépend donc de l’extérieur à plus de 90% pour ses importations. Des initiatives sont en cours, la dernière étant « l’appel de Cotonou » avec le soutien de la Fondation Chirac concernant la lutte contre la vente illicite et la circulation de faux médicaments. Les activités du programme PACT de l’AIEA Jean Pierre Cayol a exposé les activités du Programme d’Action en Faveur de la Cancérothérapie (PACT) en expliquant comment et pourquoi après 30 ans d’expérience dans le transfert de la radiothérapie vers les pays en développement, le constat amer des inégalités face à son accès a amené l’AIEA vers une approche complémentaire et innovante de la lutte contre le cancer. Une stratégie suivant 3 grands axes a été mise en place : (1) soutien des Etats membres (imPACT), (2) actions synergiques (PMDS) et (3) développement de réseaux régionaux (VUCCnet). L’intérêt de la télépathologie dans le support diagnostic en hématologie Pr. Martine Raphaël a détaillé le projet consistant à considérer la télépathologie comme un support diagnostique d’enseignement. Les buts et objectifs sont donc d’aider et promouvoir l’aide au diagnostic, d’optimiser les interactions avec la clinique et les traitements, dynamiser l’enseignement et le rendre interactif, établir des liens avec la recherche : clinique, épidémiologique, biologique entre les différents pays pour créer des réseaux. Le logiciel iPath, gratuit, est utilisé. Le programme est en cours de préparation et regroupe plusieurs institutions : AMCC/INCTR/INCA. La préparation de l’arrivée de la radiothérapie au Niger Le Dr Aïssata Niandou fait le point de la situation du cancer dans son pays, soulignant les difficultés de prise en charge actuelles et le coût des évacuations sanitaires qui amputent lourdement le budget de l’Etat. En 1999, le Niger a demandé le soutien de l’AIEA pour mettre en place un service de radiothérapie. La construction est en cours et la mise en route de cet outil de soins sera effective en 2011. L’impact socio-économique du projet est analysé en termes de bénéfices directs et indirects. Les pays limitrophes sont également concernés puisqu’il n’y a que le Sénégal actuellement qui a un centre. L’avantage du e-learning pour la formation en cancérologie Grâce au Dr Assumpta Company, l’école virtuelle de formation en cancérologie a été presentée en français. e-oncología est un site -web de formation en oncologie en langue espagnole qui est né grâce à une bourse ALFA de la Communauté Européenne. Plus de 2000 professionnels ont été déjà formés. Les activités pour les francophones ont été récemment développées et ciblent actuellement la prévention et la détection précoce des cancers. Les programmes de formation varient en durée suivant le thème et la langue d’apprentissage. La directrice d’Epidaure, Pr Hélène Sancho-Garnier a rédigé le module sur la prévention et le dépistage avec le docteur Laetitia Fernandez de Cuba. Une session en français, associant l'utilisation du site virtuel et des cours classiques, aura lieu au Maroc en juin 2010. L’Association OncoMali : bilan 2009 et présentation du programme 2010-2013 Dr. Manuel Rodriguez décrit la structure de l’association, récemment crée en 2009 dans le but d’appuyer le développement et la mise en œuvre du programme de coopération médicale avec les pays africains francophones. Leurs actions en cours ont lieu au Mali, à l’hôpital National : OncoMali s’inscrit dans et soutient la dynamique malienne de développement de la prise en charge des cancers. La formation des médecins et celle des anatomopathologistes est prévue, sans oublier les techniciens de laboratoires. La formation des infirmières à Bamako, Mali Marie Françoise Gaziello, membre de l’association OncoMali, a passé 10 mois à la capitale du Mali pour former les infirmières du service d’hématologie-oncologie de l’hôpital national. A partir de l’analyse de la situation, des besoins à mettre en place pour appuyer le personnel infirmier, elle a proposé un programme d’actions composé de trois volets : (1) des cours théoriques sur les soins infirmiers en cancérologie, (2) des cours pratiques de démonstration et d’accompagnement dans les soins auprès des malades et au quotidien et (3) la création d’un dossier infirmier, outil important pour le suivi des soins. La Maison des Parents et Patients à Sétif, Algérie Pr Mokhtar Hamdi Cherif a continué à détailler la suite de la construction du bâtiment Dar Essabr qui accueillera les malades et leurs familles atteints de cancer venant de toute la Région de Sétif. Le centre de lutte contre le cancer, construit juste à côté, est également en voie d’achèvement et sera vraisemblablement inauguré avant la fin de l’année 2010. Cet exemple algérien nous rappelle qu’un toit, des soins, un support psychologique, une aide administrative et logistique pour le malade et sa famille restent l’essentiel de la lutte qu’il faut mener pour limiter les diagnostics trop tardifs. Prise en charge de la douleur en cancérologie, exemple de la Côte d’ivoire Dr Judith Didi-Kouko-Coulbaly a rappelé la situation sanitaire de son pays à la sortie d’une longue crise politique. De ce fait, le budget de l’Etat, de 7%, ne suffit pas pour mettre en place une lutte contre les cancers. L’accès aux opioïdes reste quasi inexistant, il n’existe pas encore de radiothérapie. Une étude prospective sur la prise en charge de la douleur a été effectuée, permettant d’insister sur l’importance de la prise en charge de la douleur en cancérologie. Beaucoup reste en faire, tant au niveau des difficultés de prescription que de mise à disposition de médicaments adaptées et abordables en termes de coûts. Cancers et infections Pr. Serigne Gueye a débuté sa communication en rappelant les grands points de la campagne Mondiale Contre les Cancers de l’UICC 2010 « protection des infections à l’origine des cancers » : du virus de l’hépatite B et C au HPV (Papilloma Virus), du lymphome de Burkitt au Sida, de l’helicobacter Pylori à la bilharziose…Il a ensuite exposé les besoins de l’Afrique en soulignant que certains cancers, environ 25% des cancers sur le continent africain, pouvaient être prévenus (infections et virus). Il prône l’organisation de centres d’excellences régionaux permettant de promouvoir la recherche, la formation du personnel soignant et de fédérer les compétences. Le traitement des cancers au Cambodge Dr Hay Meng-Huong a apporté de précieuses informations sur la situation qui prévaut actuellement au Cambodge, après des décennies de grandes difficultés. Le Centre Oncologie Marie-Curie de Phnom Penh, créé en 2003 est le fruit d’une coopération Franco - Cambodgienne : il est l’unique centre de soins pour les patients cancéreux de tout le pays. Il y a un service d’oncologie médicale et un centre de radiothérapie. Des besoins importants sont analysés pour la formation du personnel, l’organisation d’un registre des cancers, la prévention et le dépistage. Le projet Calmette prévu consiste à créer un service de radiothérapie et de médecine nucléaire, une unité de chirurgie et d’oncologie médicale. Quelques informations sur le LAOS Le Dr Roland Charpentier, président de l’association That Luang, a donné une brève information sur la situation qui prévaut à Vientiane, capitale du Laos. La lutte contre le cancer n’est pas encore une priorité de santé publique mais le Ministère de la Santé prépare des actions en orientant sa demande d’appui auprès des autorités médicales du Vietnam. Ouverture du Centre National d’Oncologie à Nouakchott, Mauritanie Dr. Mohamed Diop a expliqué la situation de la lutte contre le cancer dans son pays : le centre d’oncologie a été ouvert au début de l’année dernière avec une capacité de 26 lits. Plusieurs objectifs sont mis en avant : réduction de 30 % de la mortalité liée au cancer, réduction de 80 % des évacuations à l’étranger (coût de plus de 4 millions d’euros !), gratuité des médicaments pour les indigents atteints de cancer et travail de préparation d’un Plan national de Cancer. Un projet de radiothérapie est en cours avec le soutien de l’AIEA et deux médecins sont en formation. La volonté politique semble forte en Mauritanie. Ateliers Deux ateliers, animés par des experts et en petit groupe, ont été programmés les deux après-midi du colloque pour permettre aux participants de partager leurs expériences et de réfléchir sur des thèmes proposés et correspondants à l’expression des demandes récurrentes des pays auprès du bureau de l’AMCC à Montpellier en 2008 et 2009. Atelier –Médicaments adaptés- Grâce à la présence de Laure Copel (Institut Curie), Gilles Romieu (CRLC Val d’Aurelle) et Philippe Poulain (Douleurs sans Frontières), un message fort a pu être transmis à tous sur la réflexion prioritaire qu’il faut mener avec les pays en voie de développement pour choisir les médicaments adaptés en fonction de leurs efficacités/coûts mais également promouvoir une approche globale pour améliorer le circuit des médicaments, la prise en charge de la douleur par les dérivés opiacés, la formation des pharmaciens et l’utilisation d’une liste de médicaments essentiels pour la cancérologie. La Recherche doit appuyer cette approche de prescriptions adaptées aux pays concernés, en particulier en oncologie pédiatrique. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Workshop-Drugs-adapted Thanks to Laure Copel (Institut Curie), Gilles Romieu (CRLC Val d’Aurelle) and Philippe Poulain (Douleurs Sans Frontières) ; a strong message has been sent to all the participants on the priority consideration that must be done with the developing countries to select medicines adapted to their effectiveness/cost, but also promote a comprehensive approach to improve the system of medicines, management of pain by opiates, training of pharmacists and the use of essentials cancer drugs. Research should support such a approach tailored to the requirements of countries concerned, especially in paediatric oncology; Atelier -Registre du cancer- Grâce à la présence d’Eva Steliarova-Foucher, CIRC6, Lyon et de Brigitte Trétarre, Registre des Tumeurs de l’Hérault et membre du GRELL7, les participants ont débattu sur les nécessaires démarches pour créer ou améliorer un registre : les étapes importantes ont été exposées et une recommandation forte a été exprimée : les pays en développement ont un besoin urgent de formation en langue française sur les modalités d’organisation de registre, d’amélioration et d’extension de ceux existants. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Cancer Register Workshop Thanks to the presence of Eva Steliarova-Foucher, IARC, Lyon and Brigitte Trétarre, Cancer Registry of Herault and member of Grell. Participants discussed the steps necessary to establish or improve a cancer register. Steps have been described and a strong recommendation has been expressed: the developing countries have an urgent need for French language training on how to start a register organization, and how to improve and expand existing ones. Atelier médicaments adaptés Plus de quarante personnes ont assisté à cet atelier organisé en deux demi-journées, dans l’objectif de partager leurs connaissances et difficultés en matière de prescriptions, analyse coût/efficacité, génériques et circuit des médicaments dans les pays aux ressources financières limitées. Jeudi 8 avril 2010 APRES-MIDI Session animée par Philippe Poulain, algologue et Laure Copel, oncologue clinicienne. Introduction : les participants ont été invités à se présenter et à indiquer leurs attentes concernant cet atelier.
Constat : Aujourd’hui en Afrique, qui a accès au traitement du cancer ? Ce sont les élites. Question : Compte tenu des standarts internationaux actuels, peut-on faire un traitement des années 50 à un patient africain ? Quelques faits concrets :
beaucoup de patients n’ont aucun traitement C’est quoi une décision éthique ? Ce n’est certainement pas : - La réponse d’une morale ou d’une loi ou l’établissement d’une nouvelle norme C’est peut être : - Avant tout une mise en question, - Un processus délibératif qui accepte les tensions et les conflits de valeur, - Une réflexion qui s’appuie sur certains principes fondamentaux : Bienfaisance, Autonomie, Justice…. La Bienfaisance Il importe de se poser les questions suivantes : Bien pour qui ?
Quel meilleur traitement pour un patient ?
La non malfaisance « Primum non nocere » : « d'abord, ne pas nuire ». C'est un des principaux préceptes appris aux étudiants en médecine ... Il importe donc de faire attention au paternalisme et/ou au sentiment de toute puissance médicale (Exemple d’un protocole d’ostéosarcome canadien adapté pour les innuites). Réfléchir moins c’est surement moins bien Faire moins ce n’est pas forcément moins bien  L’autonomie De nouveau, le problème se pose à travers des questions : * Quelle autonomie de choix lorsqu’on a pas de moyen ? * Comment aborder la question du prix des traitements ? Cas concrets au Maroc
* L’autonomie est un concept très culturel, qui décide si ce n’est pas le médecin ?
* Y a-t-il une limite au respect de certains communautarisme ? La justice « La justice, c’est l’injustice équitablement partagée » M. Chapelain. Dans notre code de déontologie est inscrit : « prodiguer des soins dans un souci d’égalité, sans distinction de sexe, de race, d’origine sociale ou géographique ». Mais les inégalités sont criantes dans certains pays, elles le sont également entre les pays. C’est une subjectivité incontournable des soignants. Mais attention, l’équité n’est pas l’égalité :
Vers une réponse …graduée Peut on envisager de nouveaux référentiels « pragmatiques » ?
Après avoir comparé l’efficacité de la chimiothérapie adjuvante, l’accent a été mis sur le prix des médicaments pour le cancer du sein, celui du col utérin, les cancers ORL, du pancréas, du poumon, de l’ovaire, colorectal. Les prix donnés sont bien sur ceux pratiqués officiellement en France en date de mars 2010. On n’est pas obligé d’utiliser un traitement cher pour avoir un résultat. Des traitements sont parfois 60 fois plus cher pour un gain de quelques mois de survie.
Un constat : la morphine est largement sous-utilisée dans le continent africain, spécialement dans les pays d’Afrique francophone. La morphine fait peur. E t pourtant, elle est essentielle dans le traitement de la douleur en fin de vie et elle est irremplaçable. Un rappel : 6 pays utilisent 80 % de la morphine mondiale (les pays occidentaux). Des obstacles : la prise en charge de la douleur n’est pas une priorité dans les systèmes de soins. Actuellement, le coût des médicaments à base de morphine est trop élevé. Les médecins exagèrent les problèmes de dépendance à la morphine par manque de formation et de sensibilisation. Les politiques nationales sont trop restrictives en matière d’approvisionnement et de distribution de stupéfiants. Les Etats ont trop souvent des lois restrictives en matière de stupéfiants. Pourtant, l’OICS (Organisme International de Contrôle des Stupéfiants) ne cesse de répéter qu’une augmentation de la demande globale en morphine est nécessaire et encourage les Etats à utiliser davantage de morphine. L’Ouganda a montré comment on peut mettre en place une politique efficace reposant notamment sur le sirop de morphine.
Des expériences concluantes en Ouganda, Tanzanie, Malawi, Nigeria, Sierra Leone, Ethiopie…
Une remarque concrète : selon nos calculs, au Burkina Faso, un traitement avec le sirop de morphine serait 6 à 8 fois moins cher que les comprimés de morphine disponibles sur le marché.
La douleur due au cancer ne nécessite pas de rechercher une lésion pour croire en sa réalité. La douleur chronique est bien différenciée à celle qui est aigüe, les voies de la douleur sont à connaitre pour apporcher le problème en cancérologie. La fréquence des douleurs chez les patients cancéreux varie en fonction de l’évolution de la maladie. L’intensité de la douleur est forte chez 40 à 50 % des patients et est très forte chez 25 à 30% des individus. 80% des douleurs sont liées à l’évolution du cancer.  Pour concrétiser ces données, il est proposé des cas cliniques accompagnés de la question : Quel(s) traitement(s) antalgique(s) lui proposez-vous ?  Les accès douloureux paroxistiques (ADP) sont longuement expliqués en termes de prévalence et caractéristiques. La fréquence des ADP est habituellement < 6 par jour. Les ADP sont de courte durée: durée médiane de 30 minutes.
Les opioides utilisés sont les suivants : 
Après avoir présenté son association, la directrice de la Centrale a apporté des informations concrètes sur la gestion des produits utilisés dans la lutte contre le cancer, en particulier les exportations des psychotropes et des stupéfiants. La CHMP est une association humanitaire loi 1901 ayant pour objet la fourniture en produits pharmaceutiques à tous les acteurs du développement et de l’humanitaire. C’est également un établissement pharmaceutique enregistré et contrôlé par l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) qui s’engage à mettre à disposition des produits de qualité selon les normes européennes. Elle la seule association avec MSF (Médecins sans Frontières) autorisée par l’AFSSAPS à gérer pour l’exportation des produits stupéfiants. La gestion pharmaceutique des exportations des psychotropes et des stupéfiants et les procédures d’expéditions sont complexes mais incontournables. Les psychotropes et stupéfiants sont expédiés par voie aérienne sur des vols directs. Les coordonnées du vol sont transmis par CHMP à la structure dans le pays de destination afin qu’ils soient récupérés dès leur arrivée. Le réceptionnaire envoie un accusé de réception qui permet à CHMP de finaliser sa responsabilité dans la gestion des produits. A savoir : de nombreux médicaments destinés à la cancérologie sont identifiés comme toxiques mais ne sont pas classifiés dans les produits « dangereux ». En conclusion, il est rappelé que le savoir-faire de cette association est reconnu pour ce type de produits, mais comme cela est fait dans un domaine très règlementé, durée administrative et qualité de la gestion documentaire sont deux impératifs en cas de besoin de ces produits. L’atelier « Médicaments adaptés » Jeudi 8 avril 2010 à Epidaure, Centre de prévention du CRLC de Val d’Aurelle  Vendredi 9 avril 2010 APRES-MIDI
Pendant la période des années 1970, les cancers de l’enfant ont connu une histoire glorieuse dans les pays “développés” grâce à l’action des pionniers de l’oncologie qui ont découvert que les tumeurs de l’enfant étaient pour beaucoup plus sensibles à la chimiothérapie. Actuellement, on obtient un taux de guérison de 75%. Le cancer de l’enfant en Afrique représentait environ 35000 à 45000 nouveaux cas par an en 2005. Le lymphome de Burkitt est la tumeur la plus fréquente de l’enfant avec une estimation de 15000 à 25000 nouveaux cas par an. Son taux de guérison est difficile à évaluer, des taux favorables sont rapportés pour des séries limitées (Afrique du Nord et du Sud). Beaucoup de facteurs expliquent les difficultés de prise en charge des enfants. Nous pouvons citer la pauvreté des populations et le manque certain d’éducation sanitaire associé à un pourcentage important de populations rurales. On note également une insuffisance du développement médical et paramédicale, le manque d’infrastructures et de moyens techniques et surtout les problèmes de diagnostic (Anatomopathologique, para clinique, imagerie, etc.…). D’une manière plus générale, l’absence de couverture sociale, le manque d’un circuit fiable des médicaments et la prolifération des faux médicaments sont des freins importants. En dernier lieu, l’absence de travail en équipe multidisciplinaire pour les décisions thérapeutiques et le manque de sensibilisation des autorités de santé rendent la prise en charge plus difficile. Les cancers pédiatriques ne sont pas des maladies prioritaires. Il est important de se poser la question suivante : les traitements oncologiques sont-ils adaptés aux populations qui souffrent de dénutrition, de parasitoses, d’infections….? Les doses recommandées sont déterminées dans les pays du nord. Depuis le début des années 1960, la détermination de la MTD et DR des cytostatiques commencent par les Phases I basées sur des études précliniques chez l’animal : Phases I. Or les Phases I impliquent l’existence d’une infrastructure hospitalière importante pour gérer la toxicité attendue ou inattendue :
Aucune étude de ce type n’existe actuellement afin adapter les doses pour éviter une morbidité et mortalité excessive en tenant compte des caractéristiques des populations africaines. Mais est-il possible de le faire? La réponse est OUI. En utilisant des moyens peu onéreux, on peut donner des soins de qualité, l’exemple typique est l’expérience de Hesseling. L’exemple donné du traitement des lymphomes de Burkitt relate l’expérience de Hesseling (Malawi).
Suite à la première expérience de Hesseling le GFAOP a mis en place en 2005 un protocole similaire avec rattrapage à Dakar, Abidjan, Yaoundé, Bamako, Tananarive : les résultats préliminaires en 2007 montraient un plateau à 50% de survie sans récidive résultats très proches aux résultats obtenus avec LMB 89 en ASS. Ces études nous ont permis de constater qu’en utilisant des protocoles anciens qui ont fait leurs preuves d’efficacité, en prenant soin de bien adapter les doses on peut traiter le Lymphome de Burkitt avec sécurité, efficacité et à un faible coût (50-60 €). Ceci est applicable à d’autres maladies. Les enfants « douloureux » en oncologie pédiatrique dans le centre Chantal Biya à Yaoundé au Cameroun - Dr Cecile JEROME-CHOUDJA OUABO Une enquête a été réalisée au centre Chantal Biya à Yaoudé au Cameroun sur les modalités de prise en charge de la douleur en oncologie pédiatrique, avec pour objectifs de faire un état des lieux mais également de répondre aux attentes des soignants, faire des propositions concrètes tout en mobilisant les ressources existantes. A travers des questionnaires et une enquête un jour donné, les résultats ont apporté des éclaircissements sur les réponses données face à la douleur des enfants. Les débats ont porté sur le thème de la prévention : intérêt des soignants mais manque de moyens (garrot, perfusions, pas de vvc, antiémèse) pour les soins de support. Le potentiel est sous estimé (techniques non médicamenteuses), Emla (dons). Pour le traitement curatif, les connaissances des paliers OMS sont à repréciser, l’APM et la douleur neuropathique non reconnues et donc non traitées. La problématique des morphiniques est réelle ; à l’hopital régional de Bamenda, le modèle Ougandais est mis en place mais il faut former les anesthésistes. Les limites sont liées à la complexité du circuit. Pour les perspectives d’avenir, il est en premier lieu sollicité l’accompagnement des soignants et leur formation, le développement d’un service d’IEC et bien sur le solutionnement des besoins économiques. Dans les propositions, plusieurs sont liées au réseau de cancérologie : formation avec l’appui de l’AMCC, projet de recherche entre Rennes-Yaoundé et boite à images/formation, favoriser les échanges entre associations : Douleurs sans Frontières (DSF), Association Africaine de soins pallaitifs (APCA), microméthode et aménagement d’unités avec l’UICC, de la Xylocaine locale au lieu de l’emla, le développement des techniques cognitivo comportementale et la mise à disposition pour tous les enfants de sirop de morphine. Il est important de faire un lien avec les programmes VIH SIDA et ceux de la drépanocytose pour mieux aborder la problématique de la prise en charge de la douleur.
Dans le cadre de l’atelier « médicaments adaptés », il parait essentiel de rappeller que lorsqu’on atteint un seuil inexorable de la maladie, les soins palliatifs et l’accompagnement doivent ête considérés avec beaucoup d’attention. Dans un contexte où le soin est inexistant ou insuffisant, lorsque le médecin et son équipe constatent qu’un malade ne peut plus guérir, il est essentiel de renoncer à prescrire des soins onéreux, déraisonnables et de toute évidence inutile. Il est donc primordial de donner toute son importance à l’organisation et la qualité de l’annonce du diagnostic et du pronostic de guérison réservé et/ou inexistant au malade et à sa famille autant que possible. L’écoute, la reconnaissance et la prise en charge de la douleur sont un préalable à toute démarche palliative. Il ne faut jamais oublier que la douleur physique et/ou l’annonce de la fatalité entraine fréquemment également la douleur morale et produit une atteinte psychologique. L’absence de moyens thérapeutiques est également un frein à une prise en charge satisfaisante du malade par le soignant démuni, car pas formé à un autre mode de prise en charge. « Mourir accompagné, c’est mourir en société » La Roumanie, l'Ouganda et le Viêt-Nam ont prouvé de manière convaincante qu'avec un encadrement adapté, les pays à revenus faibles et moyens peuvent largement contribuer à réduire les inégalités en matière d'accès aux soins palliatifs. Les autres pays devraient suivre leur exemple. De l’importance de la formation La formation ainsi que l’accès à la morphine orale, peu coûteuse, ont rendu les soins palliatifs abordables et faciles à dispenser . Ils peuvent être prodigués par tous les membres d’une équipe soignante, dès le moment du diagnostic (ce sont les nouvelles recommandations de l’OMS). La formation doit donc rendre les soignants capables :
Une discussion interactive a eu lieu entre les participants et Gilles Romieu sur le thème essentiel des référentiels adaptés.  |
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