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Introduction

Objectif général n° 1	Soutenir la vie au domicile et les aidants	5

Objectif opérationnel n° 1	Améliorer l’accès aux services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)	5

actions n° 1	évaluer le dispositif des SSIAD	5
n° 2	améliorer la couverture territoriale des SSIAD	5

Objectif opérationnel n° 2	Améliorer l’accès aux dispositifs permettant de conforter le choix de vie à domicile	6

actions n° 3	créer et accompagner des dispositifs et des lieux de répit indispensables pour les familles, notamment pour la mise en œuvre du Plan Alzheimer	6
n° 4	développer les gérontechnologies dans l’accompagnement des personnes âgées	7

Objectif général n° 2	Optimiser la prévention et favoriser l’accès aux soins	8

Objectif opérationnel n° 3	Promouvoir et développer la prévention au domicile et en EHPAD	8

actions n° 5	développer la politique de prévention de la dénutrition, de la iatrogénie et des chutes dans les établissements et services	8
n° 6	développer la vaccination des résidents en EHPAD contre la grippe et le pneumocoque et les tenir à jour de leur immunisation contre le tétanos	8
n° 7	développer le dépistage bucco-dentaire	9

Objectif opérationnel n° 4	Favoriser l’accès aux soins	10

actions n° 8	intégrer davantage la spécificité de la prise en charge des personnes âgées dépendantes à la formation initiale et continue des professionnels de santé	10
n° 9	organiser l’accès aux soins de premier recours (bucco-dentaires, ORL, ophtalmologie) pour les résidents en EHPAD	10
n° 10	renforcer le recours à la dialyse péritonéale en EHPAD	11
n° 11	développer la télé expertise	12
n° 12	améliorer la prise en charge des troubles psychiatriques	13
n° 13	développer la prise en charge de la douleur et l’accompagnement de la fin de vie en institution et au domicile	13

Objectif général n° 3	Améliorer l’accompagnement de la prise en charge spécifique des malades d’Alzheimer	14

Objectif opérationnel n° 5	Mettre en œuvre la déclinaison territoriale du plan national « Alzheimer et maladies apparentée » 2008-2012	14

actions n° 14	favoriser le diagnostic précoce de la maladie	14
n° 15	mettre en place des Unités Cognitivo-Comportementales (UCC) d’une capacité de 10 à 12 lits	15
n° 16	créer 8 Unités d’Hébergement Renforcées (UHR)	15
n° 17	identifier au sein des EHPAD 41 Pôles d’Activités et de Soins Adaptés (PASA) d’une capacité de 12 à 14 places	16
n° 18	poursuivre le déploiement des équipes spécialisées Alzheimer (ESA) à domicile	17
n° 19	créer des Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer (MAIA)	17
n° 20	diffuser l’information par bassin de santé intermédiaire et au niveau régional pour faire connaître ces dispositifs aux usagers et aux professionnels	18

Objectif général n° 4	Contribuer au développement d’une prise en charge et d’un accompagnement de qualité et efficient de la personne âgée	19

Objectif opérationnel n° 6	Affirmer la politique de promotion de la bientraitance comme un objectif stratégique dans la gestion des établissements et services médico-sociaux	19

actions n° 21	intégrer la culture de la bientraitance dans le projet d’établissement comme axe de progrès et d’amélioration continue	19
n° 22	soutenir les représentants des usagers dans l’exercice de leurs missions et améliorer la circulation de l’information au sein des structures	19
n° 23	développer les formations des professionnels en établissements et services à la bientraitance en favorisant l’analyse et les échanges de pratiques inter-établissements	20

Objectif opérationnel n° 7	Poursuivre la politique régionale de prévention et de lutte contre la maltraitance dans les ESMS en améliorant le signalement et le traitement coordonné des situations de maltraitance	21

actions n° 24	favoriser la connaissance partagée des situations graves	21
n° 25	améliorer la coordination des acteurs pour le traitement des situations graves	21

Objectif opérationnel n° 8	Renforcer la qualité des activités et des prestations et la sécurité des prises en charge	22

actions n° 26	accompagner les établissements médico-sociaux dans l’accomplissement de l’obligation de mener l’évaluation interne et externe de leurs activités et prestations	22
n° 27	veiller à la bonne gestion des principaux facteurs de risques environnementaux dans les ESMS	22
n° 28	assurer la gestion des risques infectieux associés aux soins en établissement de santé comme en EHPAD : mettre en œuvre le programme national de prévention des infections dans le secteur médico-social (circulaire du 30 septembre 2011)	23

Objectif général n° 5	Prévenir les risques de rupture dans le parcours de vie et de soins des personnes âgées	24

Objectif opérationnel n° 9	Poursuivre la mise en place de filières gériatriques	24

actions n° 29	structurer les filières gériatriques formalisées dans chaque bassin de santé intermédiaire	24
n° 30	renforcer l’orientation médicale de la personne âgée et les outils de liaison au sein de la filière gériatrique	24
n° 31	compléter l’offre de prise en charge et d’accompagnement des filières gériatriques	25

Objectif opérationnel n° 10	Renforcer la coordination entre les acteurs	26

actions n° 32	organiser les articulations entre HAD, SSIAD et SAD	26
n° 33	organiser les articulations entre les institutions et les intervenants à domicile	26

Objectif opérationnel n° 11	Consolider la coordination gérontologique et gériatrique	27

actions n° 34	expérimenter un modèle intégré de coordination et d’information	27

Glossaire		29

Introduction

Ce programme décline les actions qui permettront de mettre en œuvre concrètement les objectifs des trois schémas, composantes du projet régional de santé, en vue de favoriser, tout au long de leur vie, l’autonomie des personnes âgées, d’améliorer la fluidité de leur parcours de vie et de soins et de garantir leur accès aux soins, dans des conditions de qualité et de sécurité optimales.
Pour améliorer ce parcours de vie et de soins, il convient de développer des actions de prévention de la perte d’autonomie et des actions permettant de favoriser l’accès aux soins, en privilégiant le maintien au domicile quand cela est possible. La déclinaison du Plan Alzheimer et la coordination des différents acteurs sont déterminantes pour assurer une prise en charge de qualité des personnes âgées dépendantes.
Toutes les actions décrites dans ce programme ont vocation à être déclinées en lien étroit avec l’ensemble des acteurs concernés, et particulièrement avec les conseils généraux, sur l’ensemble de la durée du schéma.
Les objectifs opérationnels et actions prioritaires au titre des années 2012/2013 ont été déclinés en partant de la vie au domicile du sujet âgé pour aboutir, par delà les différentes étapes de sa prise en charge, à la structuration de véritables filières gériatriques dans les bassins de santé :

Prévenir les infections dans les établissements médico-sociaux et mener une politique active de réduction des risques nosocomiaux et d’incitation à la vaccination notamment.

Améliorer l’accompagnement des prises en charge spécifiques dans le cadre de la mise en œuvre du plan Alzheimer : poursuite de la mise en œuvre des différentes mesures notamment celle relative au développement des dispositifs de répits pour les aidants

Poursuivre la politique régionale de prévention et de lutte contre la maltraitance dans les établissements et services médico-sociaux en améliorant le signalement et le traitement coordonné des situations de maltraitance et en favorisant informations et formations.

Mettre en place les mesures d’accompagnement des établissements et services médico-sociaux pour l’accomplissement de l’obligation légale de mener l’évaluation (interne et externe) de leurs activités et prestations d’ici 2014 pour l’interne et 2015 pour l’externe.

Poursuivre la mise en place et la structuration de filières gériatriques

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Objectif général n° 1

Soutenir la vie au domicile et les aidants

Objectif opérationnel n° 1

Améliorer l’accès aux services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)

Action n° 1

Evaluer le dispositif des services de soins infirmiers à domicile

Modalités :

Evaluer la réalité de la couverture géographique des SSIAD et la pertinence de l’organisation du dispositif
Ajuster l’organisation territoriale des SSIAD en fonction de l’évaluation réalisée et des dispositions propres à la convention nationale des infirmiers libéraux

Territoires concernés : l’ensemble des bassins de santé intermédiaires
Partenaires : SSIAD, Union Régionale des Professionnels de Santé des infirmiers libéraux (URPS)
Calendrier : 2013
Indicateur(s) : production de l’analyse de l’organisation du dispositif

Action n° 2

Améliorer la couverture territoriale des services de soins infirmiers à domicile

Modalités :

Augmenter la capacité en places de SSIAD dans les bassins de santé intermédiaires les moins bien équipés au regard de la moyenne régionale, en tenant compte des évolutions démographiques et de l’activité du secteur libéral dans le cadre des dispositions de la convention nationale des infirmiers libéraux

Assurer la couverture réelle de l’ensemble du territoire régional

Territoires concernés : Les bassins de santé intermédiaires de Clermont-Ferrand, Moulins, Le Puy, Mauriac sont prioritaires (liste non exhaustive et susceptible d’évoluer en fonction de l’évolution des critères retenus)
Partenaires : SSIAD
Calendrier : 2012 - 2016

Indicateur(s) :

taux d’équipement / Bassin de Santé Intermédiaire

Financements mobilisables (objectif opérationnel N°1) : Agence Régionale de Santé : Programme Interdépartemental d’Accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC)

Objectif opérationnel n° 2

Améliorer l’accès aux dispositifs permettant de conforter le choix de vie à domicile

Action n° 3

Créer et accompagner des dispositifs et des lieux de répit indispensables pour les familles, notamment par la mise en œuvre du Plan Alzheimer

Modalités :

Poursuivre la mise en conformité des accueils de jour avec les textes réglementaires et inciter les établissements proposant un accueil de jour à organiser les transports

Réexaminer les projets de service des structures offrant un hébergement temporaire, définir des modalités d’admission souples et rapides en cas d’hospitalisation de l’aidant

Faciliter la création de projets expérimentaux de type garde itinérante ou accueil de nuit par notamment la création de Services Polyvalents d’Accueil et de Soins à Domicile (SPASAD)

Favoriser le développement des plateformes d’accompagnement et de répit ; aider les porteurs de projet à mettre en place ce nouveau dispositif et en faire l’évaluation

Développer l’offre de formation des aidants en favorisant la proximité et l’organisation avec une offre de répit : lancer un appel à candidatures en 2012 sur la base du cahier des charges national.

Territoires concernés : l’ensemble des bassins de santé intermédiaires
Partenaires : Agence régionale de santé, Conseils Généraux, établissements et services médico-sociaux et gestionnaires, établissements de santé, association d’usagers
Calendrier : 2012-2013
Indicateur(s) :

Taux d’occupation des accueils de jour
Taux de structures d’accueil de jour ayant des capacités inférieures aux seuils
Taux d’occupation des hébergements temporaires
Nombre de plateformes de répit installées
Nombre d’actions de formation réalisées

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