Questionnaire préalable d'assurance

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titre	Questionnaire préalable d'assurance
date de publication	24.12.2016
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type	Questionnaire

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Etude des Assurances nécessaires à l’exercice de votre
Activité Professionnelle

19 A Rue Jean Savidan – 22300 LANNION tél : 09.66.84.86.06 Fax : 02.96.38.60.03 Portable : 06.08.61.41.10

www.lgassurances.com

RCS Guingamp 493129936 – APE 672Z

Garantie Financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes
aux articles L 530-1 et L 530-2 du code des assurances

N° ORIAS 07 019 458

ASSURANCES PROFESSIONNELLES

QUESTIONNAIRE PRÉALABLE D'ASSURANCE

Diagnostiqueur Immobilier
IDENTIFICATION DU PROPOSANT

Raison Sociale :

Code APE :

Code SIREN :
Forme juridique :
Profession Libérale

Entreprise individuelle

Société (SA / SARL)

Autres :

Adresse :
Site web :

Date de création
Description PRÉCISE de vos activités :

Etes vous déjà assuré auprès d'Hiscox ou avez-vous demandé à Hiscox une proposition d'assurance au cours des 3 derniers mois ?

OUI NON
Réalisez vous du chiffre d'affaires aux USA/Canada ? OUI NON

Souhaitez vous assurer une filiale à l'étranger ?

OUI NON

Sous-traitez vous des diagnostics immobiliers pour lesquels vous n'êtes pas certifié ?

OUI NON

Procédez vous à des Mises en Copropriété ?

OUI NON

Procédez vous à des évaluations en Valeur Vénale ?

OUI NON

Avez-vous fait l'objet au cours des 5 dernières années de mise en cause susceptible d'engager votre responsabilité ou avez vous connaissance de situations qui pourraient donner lieu à des mises en cause ou sinistres ?

OUI NON

Montant du chiffre d'affaires (y compris les honoraires) :

DERNIER EXERCICE EXERCICE EN COURS EXERCICE À VENIR

DOMAINES D’INTERVENTION
Les garanties de notre contrat concerneront uniquement les activités que vous mentionnerez ci-dessous.

Assainissement Autonome : % du C.A

Contrôle Périodique Amiante : % du C.A

Diagnostic Amiante avant travaux et démolition % du C.A

Diagnostic Amiante Avant Vente % du C.A

Diagnostic Gaz % du C.A

Diagnostic Termites % du C.A
Diagnostic Technique Amiante % du C.A

Etat Parasitaire % du C.A

Exposition au Plomb ( CREP ) % du C.A

Diagnostic de risque d'intoxication au plomb dans les peintures % du C.A

Loi Carrez % du C.A

Recherche de plomb avant travaux % du C.A

Risques Naturels et Technologiques % du C.A

Diagnostic de Performance Energétique % du C.A

Etat de l'installation intérieure de l'électricité % du C.A

Diagnostic Légionellose % du C.A

Prêt conventionné : Normes d'Habitabilité % du C.A

Diagnostic Ascenseurs % du C.A

Diagnostic Pollution de Sols % du C.A

Recherche de Métaux Lourds % du C.A

Vérification Incendie % du C.A

Diagnostic Radon % du C.A

Millèmes % du C.A

Diagnostic Monoxyde de Carbone % du C.A

Etats des Lieux % du C.A

Diagnostic Sécurité Piscine % du C.A

Diagnostic Technique SRU % du C.A
Garanties Souhaitées
500 000 € 750 000 € 1 000 000 €

MULTIRISQUES BUREAUX

Dénomination sociale

Adresse

Chiffre d’affaires

Effectif
Superficie

Immobilier : Locataire des murs Copropriétaire Propriétaire

Une renonciation à recours est prévue dans le bail : Oui Non

Fonds de commerce : Propriétaire Gérant

Dans un centre commercial : Oui Non : Superficie totale du centre :

Dans une Z.A ou Z.I. : Oui Non

A plus de 100 M de locaux occupés = Oui Non

Evénements à garantir =

Garantie des bâtiments ou risques locatifs : Oui Non

Incendie : Valeur du Mobilier Professionnel = €uros

Valeur du Matériel Professionnel = €uros
OPTIONS :

Valeur de Matériel Informatique/Bureautique €uros
Perte d’exploitation - Montant de la marge brute = €uros

Concernant la garantie VOL
Le local respecte t il les conditions de protection suivantes :
- Portes d’accès avec 3 points de condamnation : Oui Non

- Autres ouvertures à moins de 3 mètres du sol sont elles protégées par des volets métalliques ou en bois pleins, des persiennes métalliques, des grilles, des barreaux métalliques, des rideaux métalliques ou des produits verriers anti effraction :
Oui Non
Alarme : Oui Non Agréée APSAD: Oui Non Avec télé-surveillance : Oui Non
Souhaitez vous une Garantie Assistance : Oui Non
Souhaitez vous une Garantie Protection Juridique : Oui Non

Présence de sinistres dans les trois dernières années : Oui □ Non □

SANTE / PREVOYANCE
DIRIGEANTS

Madame Monsieur

Date de naissance :
Marié Célibataire Pacsé
Nombre d’enfants :

Profession EXACTE :

Statut de l’entreprise :

EURL SARL SELARL SA NOM PROPRE
Code NAF :
Votre Statut dans l’entreprise :

TNS Salarié Cadre Salarié Non Cadre

Complémentaire Santé

Portez vous des Lunettes ? Oui Non

Des lentilles ?

Indemnités Journalières

Quel est/sera votre Rémunération ( Revenu ) Mensuelle ?

Vous versez / verserez vous des Dividendes ? : Oui Non MONTANT €

Protection Décès

Capital choisi :

Retraite Complémentaire

Quelle est/sera votre Capacité d’épargne mensuelle :

________________________________________________________________________________

VOS SALARIES

EFFECTIF TOTAL DE L’ENTREPRISE : Personnes
Nombre de Cadres :

Nombre de Non Cadres :

Age Moyen des Cadres :
Age Moyen des Non Cadres :

Salaire Mensuel Brut Moyen des Cadres :
Salaire Mensuel Brut des Non Cadres :

Souhaitez vous être mis en relation avec un Avocat pour la rédaction de vos contrats et/ou vos conditions générales ?
OUI NON 

Avez vous besoin d'un financement bancaire ?
OUI NON 

INFORMATIONS LEGALES
Le présent document est établi conformément aux articles L520-1-II et R 520-2 du Code des Assurances. Il a pour finalité de définir vos besoins afin de vous proposer le contrat le plus adapté à votre situation.
Vous trouverez également ci-après des informations réglementaires relatives à notre cabinet.
Nous sommes intermédiaires en assurances, immatriculés à l’ORIAS et exerçant sous le statut de courtier. Vous pouvez retrouver ces informations sur le site de l’ORIAS à l’adresse suivante www.orias.fr.
Notre cabinet exerce selon les dispositions prévues à l’article L 520-1-II b du Code des Assurances, c'est-à-dire que les contrats que nous vous proposons sont issus du catalogue produit des organismes assureurs partenaires de notre cabinet. Vous pouvez obtenir leur nom sur simple demande.
EN CAS DE RECLAMATION :
Nous vous recommandons de prendre contact avec notre cabinet dans un premier temps. Si un différend éventuel persiste ou si la réponse apportée ne vous convient pas, vous pouvez également contacter l’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles ( ACAM ) à l’adresse suivante : 61 Rue Taitbout 75009 PARIS

DÉCLARATION ET SIGNATURE
Je déclare qu'à ma connaissance, tous les renseignements donnés dans ce questionnaire préalable d'assurance écrit de ma main, sont exacts.
Je reconnais qu'en signant cette déclaration, je ne suis pas tenu(e) d'accepter les termes de la proposition d'assurance faite par les assureurs, mais dans le cas où un contrat d'assurance serait accepté, cette proposition et les déclarations faites dans ce questionnaire feront partie intégrante du contrat et lui serviront de base.
Date :
Signature :

Nous vous informons que nos études ne peuvent se prévaloir d’une analyse complète du marché de l’assurance.

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