«Sur la fonction d’accueil»
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Le foyer d’internat de Bellengreville ou Bellen, à 15 km de CAEN, est une grande maison ancienne restaurée qui est le lieu de vie principal des pensionnaires internes, accompagnés au quotidien par les éducateurs. C’est par Bellen que le pensionnaire commence son voyage institutionnel. Ce qui caractérise certainement le mieux la maison de Bellengreville, c’est son rythme lié à la vie quotidienne, ainsi que sa capacité à protéger, à envelopper le pensionnaire psychotique d’une peau institutionnelle. A Bellen, une certaine étanchéité est garantie.
Notre propos à plusieurs voix est de vous faire partager combien, dans une institution accueillant des personnes psychotiques, la fonction d’accueil est déterminante et participe des outils thérapeutiques de l’institution, dans la mesure où elle va permettre de remettre en jeu des processus psychiques effondrés. L’animation de cette fonction d’accueil nécessite un important travail quotidien pour la maintenir vivante, dans une certaine dynamique, susceptible de produire des effets et un rythme. Il faudra du temps pour permettre à l’accueil de se déployer, du temps dans la réalité mais surtout du temps psychique c’est-à-dire du temps vécu, ce qui est certainement aujourd’hui l’une des dimensions essentielle de l’existence qui est détruite ou niée. Nous parlons de la fonction d’accueil pour bien mettre en avant que cet accueil est volontairement travaillé. C’est une décision et une prise de position que de considérer l’accueil sous cet angle ; c’est aussi une façon de reconnaître le transfert dans la psychose. Nous pourrions même proposer, de manière schématique, que dans une institution de soins pour personnes psychotiques, la fonction d’accueil soit surdéterminante par rapport aux autres fonctions institutionnelles. Elle doit en surimpression marquer les espaces, les différents temps et être présente à la moindre occasion. Deux raisons cliniques justifient cette position et cette nécessité de travailler l’accueil. 1 - La première raison relève des processus mêmes de la psychose schizophrénique. La dissociation psychique –au sens de Bleuler et de Pankow- atteint profondément l’image du corps du sujet. L’unité de la personne est dissous, le sentiment d’être un soi unique et différent de l’autre n’existe plus, le moi est fracturé et désorganisé en éléments séparés. Autrement dit l’unité de la personne est dissociée en parties et les liens entre les parties et le tout qui structurent normalement la personnalité, sont détruits. Chaque partie est possiblement un tout. Cette destruction est telle que la personne perçoit le monde comme une menace dont les limites avec son propre appareil psychique et son image ne sont plus nettes. Qu’en est-il de moi vraiment ? De l’autre en face ? Du monde autours ? Le sujet psychotique ne peut répondre à ces questions autrement que par la proposition délirante qui tentera de négocier avec cette réalité. Le sujet est coupé des relations humaines, soustrait de l’espace public et des échanges relationnels les plus élémentaires. Travailler l’accueil est un moyen de rejoindre la personne psychotique en rupture de lien et enfermé dans ses replis psychiques. 2 - La seconde raison tient à l’institution, au milieu, au terrain. Je fais ici référence à toute la clinique institutionnelle que TOSQUELLES, OURY et tous les autres ont mise à jour. Ces phénomènes institutionnels qui se passent dans les entours ou dans la sous-jacence, ce qu’OURY évoque lorsqu’il parle de la pathoplastie, l’influence des entours sur le milieu, mais surtout lorsqu’il parle de l’aliénation. Il ne s’agit pas là de l’aliénation psychopathologique, celle que FREUD découvre lorsqu’il formule que nous ne sommes pas maîtres de notre désir inconscient et donc aliénés, mais bien de l’aliénation sociale et de tous les phénomènes d’entropie : tensions hiérarchiques, conflits statutaires qui vont apparaître au fil du temps, dans toute institution et dont on sait les effets toxiques sur les processus vivants si l’on n’en tient pas compte et si on ne les traite pas. BONNAFE distinguait la chronicité de la sédimentation, cette dernière résultant des phénomènes d’aliénation alors que la chronicité est de l’ordre de notre quotidienneté. La fonction d’accueil de l’institution n’échappera pas à cette tendance qui fait glisser la vie institutionnelle vers une forme beaucoup plus fixée et rigide qui est de l’ordre d’une logique formelle et administrative de l’établissement. Autrement dit, travailler l’accueil correspond à deux nécessités principales : 1 – dans le travail psychothérapeutique avec la personne schizophrène, il s’agit de reconstruire une scène où peut se jouer ou se rejouer, plusieurs fois par jour et souvent pendant des années, un scénario où l’autre, le petit autre, et l’Autre, sont réintroduits dans leurs fonctions essentielles. 2 – dans le travail institutionnel, travailler l’accueil est une manière de lutter contre les phénomènes d’aliénation et de pathologie que la vie institutionnelle va sécréter. L’accueil doit être un processus permanent au regard de la schizophrénie et aboutir à la mise en place concrète et pragmatique de dispositifs qui vont constituer ces scènes de jeu et ces supports d’inscription psychique. Ces dispositifs d’accueil sont indispensables, mais cela ne signifie pas qu’il existe un modèle idéal. Le comité d’accueil du FLR est très différent de celui qui existe à La Borde ou ailleurs, même si certains invariants sont présents. La construction des dispositifs est liée à la demande qui émerge dans le collectif, au désir de chacun soignant comme soigné et surtout elle s’inscrit dans l’histoire de l’institution. Le respect de l’historicité est essentiel au risque sinon de mettre en place des dispositifs d’accueil trop formels où la personne psychotique ne pourra s’inscrire. ------------------------- Souvent le travail d’admission et celui de l’accueil sont confondus. L’admission est l’inscription sur le registre d’entrée, l’accueil est un processus qui doit favoriser la rencontre. L’admission, suivant la manière dont elle est construite va plus ou moins travailler la fonction d’accueil. Au FLR, notre dispositif d’admission est assez complexe et fort long. Il commence par la demande du futur pensionnaire qui nous adresse une lettre pour simplement demander de venir nous rencontrer. Cette démarche est très importante même avec des patients psychotiques délirants qui pourraient donner l’impression de ne rien demander. Nous supposons que cette demande existe et elle existe ; c’est souvent dans l’après-coup que nous mesurons la portée de la demande et du désir. Puis nous travaillons cette demande qui est accompagnée d’un rapport médical, dans le cadre de la commission d’admission qui est une réunion mensuelle avec la moitié de l’équipe soignante, les médecins, directeur, chef de service. Dans cette réunion, nous travaillons sur tous les dossiers d’admission. Nous proposons une première rencontre que nous appelons la consultation d’admission où le futur pensionnaire est reçu par trois personnes, c’est donc un groupe qui accueille le futur pensionnaire. Je parlerai plus loin de l’intérêt de ce dispositif de groupe. A la suite de cette consultation, le groupe d’accueil expose aux collègues de la commission d’admission ce qui s’est présenté dans cette première rencontre. Un travail de contrôle du groupe par la commission opère alors. Collectivement, nous décidons ou non d’aller plus loin ; si la réponse de la commission est positive, une visite d’admission est proposée. Cette visite d’admission se déroule sur trois jours pendant lesquels le pensionnaire est guidé par des personnes du comité d’accueil et visite les différents lieux de l’institution ; les deux internats, la Plate-forme, la cafétéria La Loco, une activité d’expression. A la suite de cette visite, nous faisons le point avec le pensionnaire sur le projet qui se construit et après avis de la commission d’admission, nous proposons un stage d’une semaine à Bellengreville. Pendant le stage, le pensionnaire est vraiment dans la vie quotidienne de l’institution et participe à tout ce qui s’y passe. Souvent un second stage plus long de 2 semaines, voire d’un mois est proposé avant qu’en commission d’admission ne soit décidée et prononcée l’admission du pensionnaire. Ce long processus dure environ 6 mois à un an avec des allées et venues, parfois des entretiens intermédiaires pour retravailler certaines questions, rencontrer l’équipe de l’hôpital ou les parents. Pendant tout ce processus, l’accueil est travaillé à plusieurs niveaux, par le groupe d’admission qui reste référent tout au long de l’admission, aussi par le comité d’accueil et par tout un chacun lorsque le futur pensionnaire commence à s’installer sur la scène institutionnelle. ------------------- Je souhaiterais revenir plus précisément ce qui se passe au moment du premier accueil, c’est-à-dire lors de ce temps que nous appelons la consultation d’admission et qui se passe en groupe. Il ne s’agit véritablement du premier accueil car nous avons reçu la lettre de la personne et donc commencé à travailler psychiquement. Il s’agit de la première rencontre dans la réalité. L’expérience nous montre que cette première rencontre est souvent déterminante pour la suite du travail. Elle peut laisser une trace psychique lorsqu’il y a vraiment une rencontre et il est fréquent qu’un pensionnaire, des années après son admission, continue de parler de ce premier moment d’accueil avec des détails que nous-autres névrosés avons oublié depuis longtemps. Pour que cet accueil fonctionne, il est nécessaire qu’il existe entre le groupe d’admission et le pensionnaire, un certain style de présence, un certain degré d’intimité nécessaire. Lorsque j’évoque ce degré d’intimité nécessaire, je me réfère au commentaire de FREUD sur le phénomène télépathique. En 1921, dans le texte intitulé « Psychanalyse et télépathie », FREUD émet l’hypothèse que dans ce phénomène télépathique, il existe, grâce à un certain « degré d’intimité nécessaire » un savoir qui peut se « transférer » d’une personne à l’autre, « par voie inconnue ». Et de conclure : « Nous devons tirer cette conclusion : il y a du transfert de pensée ». La question de l’installation du lien, et donc déjà du transfert, se pose différemment pour le névrosé et le psychotique. Le schizophrène n’est pas dans la même réalité psychique que nous. Les repères symboliques qui structurent notre communication verbale entre névrosés, ne sont pas présents chez lui, ou ne fonctionnent pas. Nous n’avons pas le même code de signifiants, ce qui rend cette communication si problématique. Et puis, le transfert dans la schizophrène est un transfert dissocié, comme l’est l’image du corps. Des bouts de cette image du corps éclatée vont sans cesse être projetés dans l’institution, dans les différents espaces, sur les personnes, sur certaines fonctions symboliques, sur des objets mêmes. Le transfert est diffracté et l’institution est dans sa globalité la terre d’accueil de ces projections multiples. Comment rencontrer cet autre, schizophrène dissocié, quand il n’est pas vraiment là psychiquement, ou que l’on sait que sa façon d’être là, avec nous, sera d’emblée soumise au phénomène d’identification projective ? Comment installer un certain type de présence qui lui permette d’être suffisamment en sécurité psychique et l’invite à s’engager dans l’espace de la rencontre et du transfert ? Comment être dans le paysage de l’autre ? Comment lui permettre d’avoir accès, de toucher en quelque sorte, dès cette première rencontre, à travers notre présence et nos mots, à quelque chose qui est de l’ordre du tissu dont est maillé l’institution ? Car si la personne schizophrène s’inscrit dans un dispositif institutionnel, c’est bien parce qu’il se sent suffisamment en sécurité, mais aussi parce qu’il a accès, dès ce premier accueil, à une possible inscription dans le collectif et une possible reconstruction de certains liens psychiques. Lorsque nous accueillons un pensionnaire la première fois, ce n’est pas le contenu du rendez-vous en termes de symptômes ou d’éléments anamnestiques qui est déterminant pour l’inscription et la suite du travail. Certains premiers rendez-vous d’admission sont extrêmement riches, en termes de données, mais ne vont pas plus loin. En revanche, d’autres consultations où souvent la confusion psychique et les éléments délirants sont présents tout comme l’humour, où quelques chose de l’accordage affectif fonctionne, sont suivis d’un effet. Quelque chose se passe ou passe, s’ouvre réciproquement. Un accueil réciproque fonctionne. Pour que cette réciprocité de l’accueil fonctionne, il est nécessaire que le groupe d’admission soit dans une certaine disposition psychique. Le groupe qui accueille est composé de trois personnes et de trois fonctions différentes -une fonction de direction, une fonction médicale et une fonction d’accompagnement éducatif-. Au moment de la consultation d’admission, dans le groupe, la fonction d’accueil est partagée par tous et elle est surdéterminante par rapport à nos statuts et rôles respectifs. De plus, il ne s’agit pas d’un entretien, au sens par exemple de l’examen psychiatrique, au sens donc d’un certain rapport hiérarchique qui existe entre celui qui est malade et celui qui ne l’est pas. Il s’agit d’avantage d’une discussion, souvent assez libre, laissant la place aux associations psychiques et à l’humour même ; il s’agit d’un espace de rencontre de discours. Il est important de souligner ces trois points de notre dispositif d’admission qui travaillent l’accueil : 1 – Il ne s’agit pas d’une personne seule mais d’un groupe de trois personnes, porteuses de trois fonctions différentes. 2 – Il ne s’agit pas de mener un entretien mais d’ouvrir un espace de discussion, de parole et de se laisser aller à une pensée associative. 3 – Il s’agit surtout d’être tous les trois dans cette même préoccupation d’accueil, ce qui nous oblige à quitter nos statuts respectifs. Pendant ce temps, les conflits hiérarchiques sont mis à distance et nos statuts sont travaillés, remaniés. Le groupe d’admission, en se décalant de ses fonctions statutaires et en s’harmonisant sur cette fonction d’accueil, va abaisser le niveau de tension hiérarchique statutaire suffisamment bas, pour installer la relation sur une autre scène. Le groupe est dans une disposition psychique d’attention bienveillante à l’autre et nous partageons cette même préoccupation de permettre qu’il y ait, rapidement, une ambiance suffisamment bonne dans cet espace. Préoccupation maternelle primaire, au sens de WINNICOTT, c’est-à-dire dans une identification projective comme la mère vers le nourrisson. C’est aussi toute la dimension de la fonction phorique dont parle Pierre DELION qui s’installe, ce travail de holding, de portage à plusieurs, indispensable dans le travail avec les personnes psychotiques ; mais déjà nous laissons se déposer les éléments du transfert, la fonction sémaphorique est aussi repérable. Ce n’est qu’ultérieurement, souvent dans la réunion de la commission d’admission, que nous passerons au registre de donner du sens, d’interpréter les signes, c’est-à-dire la fonction métaphorique. Un autre aspect de ce dispositif d’accueil me semble important à préciser. En ce premier espace/temps de rencontre, se joue là déjà une rencontre avec la Loi. Il s’agit de la loi de l’institution, qui est parlée lors de la rencontre, au travers des habitudes et des règles de la vie quotidienne, des horaires… Mais la vraie rencontre avec la loi, elle s’effectue lorsque le sujet va en quelque sorte buter sur certains signifiants institutionnels. Tous ces mots de notre culture institutionnelle et qui désignent en l’occurrence des espaces et des fonctions : Bellen, la Plate-forme, la Loco, le 125, les ateliers d’expression, les pensionnaires, les éducs, le collectif cafèt, la paie cafèt, le 125, la réunion Quoi de Neuf ? Tous ces mots sont présents partout dans l’institution et énoncés par tous. Ils sont des signifiants auxquels le sujet est confronté dès cette rencontre, comme une confrontation à un cadre structuré. Si le sujet les inscrit, de manière artificielle au début, on peut penser qu’un travail d’inscription psychique est possible et même déjà à l’œuvre. Nous retrouvons là ce que Ginette MICHAUD évoque dans le processus qu’elle nomme trans-inscription c’est-à-dire comment les signifiants du thérapeute vont dans le transfert, être support d’inscription pour la personne psychotique. Dans la névrose, un signifiant représente le sujet pour un autre signifiant. Dans la psychose, un signifiant représente le sujet pour le sujet. Il est dont tout à fait essentiel que le thérapeute ou l’institution prête des prothèses psychiques signifiantes à la personne psychotique pour que ce rapport entre le sujet et le signifiant puisse se restaurer dans ce rapport de représentation. Ce travail de trans-inscription ne se jouera pas uniquement dans cette première rencontre mais tout au long du travail, et pas seulement sur la scène de la psychothérapie individuelle, mais bien sur toutes les scènes institutionnelles, dans le quotidien de l’internat, à la cafétéria La Loco, dans les ateliers d’expression… La rencontre avec les signifiants institutionnels est bien sûr une possible rencontre avec le code, l’Autre. Même s’il est encore loin de tout travail de symbolisation, le sujet se heurte là à l’existence de cet Autre, comme lieu tiers. Au-delà de la relation fusionnelle qu’il a avec nous, et que nous entretenons en jouant sur l’identification projective, il existe, ailleurs, dans un autre espace, quelque chose qui règle et ordonne, qui fait loi et qui fera référence commune et auquel il devra, en tant que sujet parlant, s’y articuler. C’est déjà là un début de travail d’ouverture et de triangulation, bien loin de la triangulation œdipienne qui ne sera peut-être jamais atteinte, mais plus proche de l’introduction dans la dyade mère/enfant du troisième terme, un Père. En conclusion, dans ce premier temps du travail d’admission, l’accueil est possible si l’ambiance est travaillée et nettoyée des conflits hiérarchiques, si la fonction d’accueil est partagée à plusieurs et surtout si nous installons une relation suffisamment ouverte et portante psychiquement, enfin si nous énonçons et si nous portons, via les signifiants institutionnels, un cadre qui fait loi. Du côté du patient, l’abaissement de la tension hiérarchique et l’attitude bienveillante et portante du groupe vont lui permettre de se sentir suffisamment en sécurité psychique pour se risquer à parler et à déployer les premiers éléments du transfert. Seulement alors, pourrons-nous entrer quelque peu dans son paysage et être-avec lui. Accueillir la personne psychotique nécessite de construire des dispositifs concrets et réels, supports de cette inscription psychique : par exemple, un comité d’accueil. Mais dans l’accueil, qui accueille qui ? Je passe la parole à Alain et vous remercie. Pascal CRETE Psychiatre directeur du Foyer Léone RICHET |
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