 
Ministère du travail, de l’emploi et de la santé
Ministère des solidarités et de la cohésion sociale
DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION
EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT
POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES
ARTICLE D.312-155-1 DU CODE DE L’ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES
RESERVE A L’ETABLISSEMENT
INFORMATIONS IMPORTANTES A LIRE ATTENTIVEMENT
La personne sollicitant une entrée en EHPAD doit adresser un dossier aux établissements de son choix.
CE DOSSIER EST A REMPLIR EN UN SEUL EXEMPLAIRE ET A PHOTOCOPIER EN FONCTION DU NOMBRE D’ETABLISSEMENTS AUPRES DESQUELS LA PERSONNE SOUHAITE ENTRER.
CE DOSSIER COMPREND :
UN VOLET ADMINISTRATIF RENSEIGNE PAR LA PERSONNE CONCERNEE OU TOUTE PERSONNE HABILITEE POUR LE FAIRE (TRAVAILLEUR SOCIAL, ETC.)
UN VOLET MEDICAL, DATE ET SIGNE DU MEDECIN TRAITANT OU D’UN AUTRE MEDECIN, A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL, QUI PERMET NOTAMMENT AU MEDECIN COORDONNATEUR EXERCANT DANS L’ETABLISSEMENT D’EMETTRE UN AVIS CIRCONSTANCIE SUR LA CAPACITE DE L’EHPAD A PRENDRE EN CHARGE LA PERSONNE AU VU DU NIVEAU DE MEDICALISATION DE L’ETABLISSEMENT.
CE DOSSIER NE VAUT QUE POUR UNE INSCRIPTION SUR UNE LISTE D’ATTENTE ET SON DEPOT NE VAUT EN AUCUN CAS ADMISSION.
CE DOSSIER DOIT ETRE ACCOMPAGNE DE LA PHOTOCOPIE DES PIECES JUSTIFICATIVES SUIVANTES :
LE DERNIER AVIS D’IMPOSITION OU DE NON-IMPOSITION,
LES JUSTIFICATIFS DES PENSIONS.
AU MOMENT DE L’ENTREE EN ETABLISSEMENT, UN CERTAIN NOMBRE DE PIECES JUSTIFICATIVES COMPLEMENTAIRES SERA DEMANDE.
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NB : POUR TOUT RENSEIGNEMENT COMPLEMENTAIRE (HABILITATION A L’AIDE SOCIALE, TARIFS DES ETABLISSEMENTS, ATTRIBUTION DE L’ALLOCATION PERSONNALISEE A L’AUTONOMIE), IL CONVIENT DE CONTACTER LE CONSEIL GENERAL DE VOTRE DEPARTEMENT. SI L’ETABLISSEMENT SE TROUVE DANS UN AUTRE DEPARTEMENT, IL CONVIENT DE CONTACTER LE CONSEIL GENERAL DE CE DEPARTEMENT.
DOSSIER ADMINISTRATIF
ETAT CIVIL DE LA PERSONNE CONCERNEE
Civilité : Monsieur Madame
NOM de naissance
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
Prénom(s)
Date de naissance / /
Lieu de naissance Pays ou département
N° d’immatriculation
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal Commune/Ville
Téléphone fixe Téléphone portable
Adresse email
SITUATION FAMILIALE
Célibataire Vit maritalement Pacsé(e) Marié(e) Veuf(ve) Séparé(e) Divorcé(e)
Nombre d’enfant(s)
MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE OUI NON En cours
Si oui, laquelle : Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice Mandat de protection future
CONTEXTE DE LA DEMANDE D’ADMISSION (évènement familial récent, décès du conjoint…) :
ETAT CIVIL DU REPRESENTANT LEGAL
Civilité : Monsieur Madame
NOM de naissance
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
Prénom(s)
Date de naissance / /
Lieu de naissance Pays ou département
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal Commune/Ville
Téléphone fixe Téléphone portable
Adresse email
A REMETTRE AU DIRECTEUR DE L’ETABLISSEMENT (joindre sous pli confidentiel le dossier médical)
PERSONNE DE CONFIANCE
Une personne de confiance a-t-elle été désignée par la personne concernée : OUI NON
Si OUI :
NOM de naissance Prénom(s)
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal Commune/Ville
Téléphone fixe Téléphone portable
Adresse email
Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée
DEMANDE
Type d’hébergement/accompagnement recherché : Hébergement permanent Hébergement temporaire
Accueil couple souhaité OUI NON
Durée du séjour pour l’hébergement temporaire
Situation de la personne concernée à la date de la demande :
Domicile Chez enfant/proche Logement foyer EHPAD Hôpital SSIAD/SAD1 Accueil de jour
Autre (précisez)
Dans tous les cas préciser le nom
de l’établissement ou du service
La personne concernée est-elle informée de la demande ? OUI NON
La personne concernée est-elle consentante (à la demande) ? OUI NON
Dans le cas où la personne concernée ne remplit pas elle-même le document, le consentement éclairé n’a pu être recueilli
COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE
La personne concernée elle-même OUI NON
Si ce n’est pas le cas, autre personne à contacter(1)
Nom de naissance
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
Prénom(s)
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal Commune/Ville
Téléphone fixe Téléphone portable
Adresse email
Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée
COORDONNEES DES PERSONNES A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE (SUITE)
Autre personne à contacter2
Nom de naissance
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
Prénom(s)
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal Commune/Ville
Téléphone fixe Téléphone portable
Adresse email
Lien de parenté ou de relation avec la personne concernée
ASPECTS FINANCIERS
Comment la personne concernée pense-t-elle financer ses frais de séjour ? Seule Avec l’aide d’un ou plusieurs tiers
Aide sociale à l’hébergement OUI NON Demande en cours envisagée
Allocation logement (APL/ALS) OUI NON Demande en cours envisagée
Allocation personnalisée à l’autonomie* OUI NON Demande en cours envisagée
Prestation de compensation du handicap/Allocation compensatrice pour tierce personne OUI NON
COMMENTAIRES
DATE D’ENTREE SOUHAITEE : Immédiat Dans les 6 mois Echéance plus lointaine
DATE D’ENTREE SOUHAITEE EN HEBERGEMENT TEMPORAIRE : / /
Date de la demande : / /
Signature de la personne concernée ou
d
e son représentant légal
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant auprès de l’établissement auquel vous avez adressé votre demande d’admission. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
*Dans certains établissements, l’APA, qui a vocation à prendre en charge le tarif dépendance, est versée directement aux établissements. Dans ce cas de figure, il n’y a pas de demande à réaliser. Pour plus d’informations, il convient de prendre contact auprès du conseil général ou de l’établissement souhaité.
DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT
POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES
DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL
PERSONNE CONCERNEE
Civilité : Monsieur Madame
NOM de naissance Prénom(s)
(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)
Date de naissance / /
MOTIF DE LA DEMANDE
Changement d’établissement Fin/Retour d’hospitalisation Maintien à domicile difficile
Autres (préciser)
NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT (nom, prénom, adresse, téléphone) :
ANTECEDENTS médicaux, chirurgicaux PATHOLOGIES ACTUELLES
TRAITEMENTS EN COURS OU JOINDRE LES ORDONNANCES (nom des médicaments, posologie, voie d’administration)
SOINS PALLIATIFS OUI NON ALLERGIES OUI NON Si oui, préciser
CONDUITES A RISQUE
PORTAGE DE BACTERIE MULTIRESISTANTE
Si oui, préciser (localisation, etc.)
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Préciser la date du dernier prélèvement
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cm
Kg
Taille Poids
FONCTIONS SENSORIELLES OUI NON RISQUE DE FAUSSE ROUTE REEDUCATION OUI NON
Cécité OUI NON Kinésithérapie
Surdité Orthophonie
Autre (préciser)
DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT
POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES
DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL
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DONNEES SUR L'AUTONOMIE
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A
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B
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C
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Transfert
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Déplacements
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A l’intérieur
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A l’extérieur
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Toilette
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Haut
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Bas
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Elimination
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Urinaire
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Fécale
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Habillage
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Haut
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Moyen
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Bas
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Alimentation
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Se servir
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Manger
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Orientation
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Temps
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Espace
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Communication pour alerter
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Cohérence
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SYMPTOMES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX
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OUI
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NON
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Idées délirantes
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Hallucinations
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Agitation, agressivité (cris…)
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Dépression
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Anxiété
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Apathie
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Désinhibition
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Comportements moteurs aberrants (dont déambulations pathologiques, gestes incessants, risque de sorties non accompagnées…)
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Troubles du sommeil
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PANSEMENTS OU SOINS CUTANES
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OUI
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NON
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Soins d’ulcère
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Soins d’escarres
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Localisation
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Stade
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Durée du soin
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Type de pansement
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APPAREILLAGES
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OUI
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NON
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Fauteuil roulant
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Lit médicalisé
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Matelas anti-escarres
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Déambulateur
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Orthèse
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Prothèse
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Pace-maker
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Autres (préciser)
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SOINS TECHNIQUES
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OUI
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NON
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Oxygénothérapie
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Sondes d’alimentation
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Sondes trachéotomie
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Sonde urinaire
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Gastrotomie
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Colostomie
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Urétérostomie
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Appareillage ventilatoire (CPAP,VNI…)
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Chambre implantable
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Dialyse péritonéale
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COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS EVENTUELLES (CONTEXTE, ASPECTS COGNITIFS,…)
MEDECIN QUI A RENSEIGNE LE DOSSIER (si différent du médecin traitant)
NOM Prénom(s)
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard
Code postal Commune/Ville
Date / /
Signature
Cachet du
médecin
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