Rapport au president de la république








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III. ASSURER UNE CONTINUITE DU PARCOURS DE SOIN ET GARANTIR DES SOINS DE QUALITE



En matière de prise en charge médicale des patients atteints de la maladie Alzheimer et maladies apparentées, les deux premiers plans Alzheimer avaient pour objectif de structurer la filière de soins. Ainsi en France, ont été créés, depuis 2001, 366 consultations mémoire (CM) et 25 centres mémoire de ressources et de recherche (CMRR). Ce nouveau plan Alzheimer 2008-2012, a pour ambition de franchir une étape supplémentaire. Il s’agit de garantir des soins de qualité à toute personne atteinte de maladie d’Alzheimer, à tous les stades de cette maladie chronique invalidante émaillée de crises et d’assurer une continuité dans la prise en charge médicale.
La difficulté du diagnostic de la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées et donc de leur prise en charge contraste avec la standardisation réussie des diagnostics du diabète, de l’hypertension artérielle ou de la broncho-pneumopathie chronique, résultat qui a demandé une cinquantaine d’années de pratiques médicales internationales. Des outils simples sont à la disposition du médecin traitant, d’autant que ce dernier voit, dans son cabinet, plus de cent personnes chaque années souffrant de ces maladies chroniques que l’on peut équilibrer.
Il n’en est pas de même pour la maladie d’Alzheimer, laquelle a moins de vingt années de réflexion médicale active sur son diagnostic et n’a pas de traitement susceptible de stopper son évolutivité. Il ne faut surtout pas faire un diagnostic par excès, où pendant de nombreuses années une personne vivrait dans l’angoisse d’une aggravation qui ne viendrait jamais. Il ne faut pas non plus se tromper de diagnostic (dépression par exemple) ou ne pas faire de diagnostic dans des formes atypiques. Dans ce cas, la consultation auprès d’un spécialiste, neurologue ou gériatre, libéral ou hospitalier, est sans doute nécessaire après un repérage effectué par le médecin traitant, à l’écoute des malades et de leurs familles. Le diagnostic et la prise en charge de la maladie d’Alzheimer représentent donc, à ce jour, une tentative d’équilibre entre trois nécessités :


  • l’organisation d’un système de soins structuré par une gradation de l’offre en fonction des circonstances et des difficultés du diagnostic (médecins libéraux, spécialistes et généralistes, CM et CMRR)

  • une réponse au souhait des français d’avoir plusieurs choix d’accès aux soins

  • la prise en compte, dans l’intérêt de tous, de la demande justifiée des organismes payeurs d’éviter redondances ou excès. Avec le diagnostic et la prescription médicale réservée au spécialiste libéral ou à la consultation spécialisée hospitalière puis la demande d’ALD 1522 demandée par le médecin traitant depuis octobre 2004, on dispose d’une offre de soins à la fois suffisamment souple pour respecter les choix des uns et des autres selon les situations locales et en même temps rigoureuse, même si une formalisation de ces pratiques multipartenariales devient indispensable quand s’accroît le nombre de malades.


L’objectif est donc d’améliorer l’efficience d’un dispositif, susceptible de progrès dans son fonctionnement et notamment pour ce qui est de la continuité de la prise en charge du malade tout au long du parcours de soin, y compris lors des périodes de crise.


R 10. Optimiser le diagnostic de la maladie d’Alzheimer



1. L’objectif est tout d’abord d’amener les personnes présentant des pertes de mémoire ou une réduction des activités de la vie quotidienne à en parler à leur médecin traitant qui jugera de l’opportunité de réaliser un bilan mémoire
Il existe encore des diagnostics très tardifs qui ont retardé la mise en route des traitements médicamenteux et non médicamenteux et des activités de stimulation ainsi que la mobilisation des dispositifs sociaux et d’un accompagnement. Un récent rapport de l’INSERM sur la maladie d’Alzheimer (2007) considère que l’accès au diagnostic demeure un problème en France, en particulier chez les personnes de plus de 80 ans. Les causes en sont multiples, liées à l’attitude des malades et de leurs proches face aux symptômes, mais aussi à celle des médecins face à la maladie et plus généralement à l’image de la maladie d’Alzheimer dans la société. Il est donc important de mieux faire connaître les premiers symptômes (comme les pertes de mémoire ou la réduction des activités de la vie quotidienne) afin d’amener les personnes concernées à en parler à leur médecin traitant qui jugera de l’opportunité de réaliser un bilan mémoire spécialisé.
Des mesures d’information du grand public et de sensibilisation des professionnels de santé sur la reconnaissance des symptômes et l’organisation du système des prises en charge sont donc nécessaires.
2. Il s’agit ensuite d’améliorer les conditions permettant de prononcer le diagnostic
Dans de nombreuses situations, le diagnostic nécessite un bilan spécialisé mémoire qui peut être réalisé dans une CM par un service de gériatrie, notamment lorsque la personne concernée présente de multiples pathologies, ou chez un spécialiste libéral, généralement un neurologue. Ce bilan mobilise de nombreux professionnels parmi lesquels des médecins, des psychologues formés à la neuropsychologie mais aussi, en fonction des besoins, des paramédicaux et des travailleurs sociaux. En effet, la diversité des situations dans laquelle se trouve la personne malade, selon ses troubles, et de son entourage, selon ses possibilités, exige de la souplesse dans le choix des méthodes de diagnostic et d’accompagnement.
Les disparités sont grandes en termes de couverture sur le territoire, que ce soit les CM ou les neurologues libéraux dont la question de la régulation de l’implantation sur un territoire donné mérite ici d’être posée. Il convient donc de renforcer le dispositif existant et de l’adapter pour renforcer son efficience, à la fois par des investissements supplémentaires et par une meilleure prise en compte du diagnostic dans les modalités de tarification.

Mesure 18. Adaptation du dispositif spécialisé mémoire par la création ou le renforcement de consultations mémoire supplémentaires et par l’informatisation de leur recueil de données.

Un effort important a été fait, ces dernières années, afin que chaque territoire de santé dispose d’une CM. Les CMRR, sites spécialisés, assurent le diagnostic des cas les plus complexes et des formes les plus précoces. Mais le territoire n’est pas à ce jour totalement couvert et les agences régionales d’hospitalisation doivent pouvoir disposer de moyens financiers spécifiques pour créer des CM dans les zones non pourvues ou disposant d’un petit nombre de lieux-diagnostic. Il peut être également envisagé, pour répondre aux besoins, la mise en place de consultations avancées sur la base de l’expérience du Nord Pas-de-Calais. Par ailleurs, des moyens spécifiques seront également dégagés pour renforcer les CM ayant une activité importante au regard de leur file active et de l’admission de nouveaux cas, (voir annexe), dans l’attente des effets de la tarification à l’activité et pour adapter le dispositif existant aux nouvelles missions qui lui sont confiées : mise en place du dispositif d’annonce et organisation d’une consultation de suivi (voir ci-dessous).
Par ailleurs, toutes les consultations mémoire et les neurologues libéraux volontaires doivent être informatisées. Il importe que chaque région dispose de données d’activités (nombre de patients examinés, nombre de nouveaux patients), de données concernant les caractéristiques des patients (diagnostic porté, gravité de la maladie, type de soutien dont dispose le malade), et d’indicateurs de qualité de prise en charge. Une attention toute particulière doit être portée aux délais d’attente qui ne devraient pas excéder un mois et aux délais entre les premiers symptômes et le diagnostic. Les médecins traitants devront être informés des résultats du bilan mémoire dans un délai de 8 jours. Seul, ce type de données permettra de contribuer à adapter l’offre de soins spécialisés mémoire à travers les schémas régionaux d’organisation des soins et d’apprécier la qualité de leur fonctionnement. Il convient qu’un cahier des charges définissant les données à relever soit proposé dès 2008. Dans le même sens, chaque CMRR doit avoir la charge de faire une synthèse et une analyse de l’activité régionale « Alzheimer » en soulignant les avancées et les difficultés rencontrées

Mesure 19. Création d’une nouvelle tarification externe hospitalière « bilan Alzheimer » pour les consultations mémoire prenant en compte le caractère multiprofessionnel des prestations.

Les consultations mémoire hospitalières sont actuellement financées à travers les missions d’intérêt général. Il en résulte, pour un certain nombre de centres, des difficultés pour adapter leurs moyens à leurs activités. Le forfait comprendrait les actes de consultations, les tests d’évaluation du déficit cognitif, le nouveau dispositif d’annonce et la participation au système informatisé de données. Son financement serait forfaitisé sur la base d’une nomenclature hospitalière « bilan Alzheimer » dans le cadre de la tarification à l’activité, afin de permettre une dotation en moyens qui soit fonction de l’activité et notamment de son caractère multiprofessionel. Sa valeur se situerait entre le coût d’une consultation spécialisée et celui d’un hôpital de jour.

De même pour les neurologues libéraux peut être expérimenté un forfait dans le cadre des expérimentations de nouveaux modes de rémunération prévue par le projet de loi de finance de la sécurité sociale (PLFSS) 2008. Ce forfait comprendrait les actes de consultations, d’annonce, d’évaluation d’un déficit cognitif (ALQP006) et de transmission des données par le système informatisé de données.

Mesure 20. Expérimentation d’un forfait pour les neurologues libéraux.
Dans certaines villes, les spécialistes libéraux ont une activité « mémoire » importante. Ils ont besoin dans certains cas de bilans neuropsychologiques complémentaires pour assurer le diagnostic et envisager le suivi de leurs patients. Plusieurs possibilités s’offrent à eux : un partenariat avec l’hôpital comme cela existe dans plusieurs régions françaises, un partenariat avec un réseau de santé dans lequel l’existence de dérogations tarifaires permet le remboursement des prestations réalisées, enfin, un travail de collaboration avec d’autres professionnels libéraux (orthophonistes).

Les neurologues libéraux pourront également expérimenter un « bilan Alzheimer », dans le cadre des expérimentations de nouveaux modes de rémunération prévues par le PLFSS 2008. Ce forfait comprendrait, comme pour les consultations mémoire, les prestations à caractère multiprofessionnel comprenant les actes de consultations, les tests d’évaluation du déficit cognitif, le nouveau dispositif d’annonce et la participation à un système de collecte de données, en lien avec les URML, dont les modalités devront être définies conventionnellement dans ce cadre.

Mesures associées :

Elles concernent une nécessaire formalisation des dispositifs et des pratiques.

  • Mise à disposition pour les médecins traitants d’un outil de repérage de la maladie d’Alzheimer utilisable en pratique de ville

L’opérateur pourra être un CMRR en partenariat avec les URML et l’INSERM.


  • Sollicitation de la Haute Autorité de Santé pour établir des recommandations de pratique clinique sur les modalités de diagnostic et de suivi d’un patient atteint de maladie d’Alzheimer,




  • Rédaction d’un rapport d’experts sur la prise en charge de la maladie d’Alzheimer,

Ce rapport serait réalisé tous les trois ans, afin que l’ensemble des professionnels de santé disposent de recommandations de pratiques cliniques régulièrement actualisées.

R 11. Mettre en place un dispositif d’annonce de la maladie et d’accompagnement au patient et à sa famille



A l’instar de ce qui s’est fait dans le cancer, le diagnostic d’une maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée fera l’objet d’un dispositif d’annonce.
Le diagnostic d’une maladie d’Alzheimer est établi sur la base d’une évaluation des fonctions cognitives, de la mémoire, des fonctions exécutives et des fonctions instrumentales. Compte tenu des caractéristiques propres à cette maladie, qui requiert, au-delà du soin proprement dit, une prise en charge sociale de longue durée, soumise à des fluctuations souvent difficiles à anticiper, le diagnostic doit faire l’objet d’un dispositif d’information au patient et à sa famille, non seulement sur la maladie mais aussi sur la mise en œuvre du plan de soins et d’un éventuel accompagnement social. Cette information sur la maladie est aujourd’hui reconnue comme un temps essentiel de la prise en charge.
Il s’agit, dans une démarche de qualité, d’écouter d’abord les souhaits de la personne concernée et de son aidant principal puis d’introduire, à la demande, en fonction du contexte social et psychologique, les soutiens nécessaires et les bases du plan de soins et d’accompagnement, en insistant sur le relais de proximité indispensable du médecin traitant.
La commission retient quelques pistes de réflexion à cet égard :


  • veiller à reconnaître le droit de la personne malade à être, ressentir, préférer, refuser, tout en respectant son autonomie et son droit à l’information conformément à la loi « Droit des malades » du 4 mars 2002,

  • chercher à partager l’information donnée avec un proche ou avec la personne de confiance désignée par le malade, en respectant la volonté de ce dernier de taire le cas échéant cette information auprès de ses proches,

  • prendre le temps nécessaire à l’appropriation par le malade de son état, dans le discernement évoqué plus haut quant à l’annonce d’une vérité sur la maladie,

  • veiller à dessiner les perspectives d’un accompagnement au-delà des seuls tâtonnements thérapeutiques,

  • préparer à l’accompagnement médico-psycho-social.


Pour cette pathologie d’évolution longue, angoissante et déstructurante pour le malade et son entourage, ce dispositif nécessite par ailleurs un temps et une disponibilité importante afin de répondre aux nombreuses questions qui se posent, à l’aide notamment de matériel de communication approprié, allant de la brochure au DVD de courte durée. Ce dispositif d’information comprendra deux temps : un premier temps après le diagnostic lors de la consultation spécialisée mémoire ou le neurologue libéral, un deuxième temps lors de la consultation chez le médecin traitant.
Le dispositif d’annonce en consultation spécialisée mémoire ou par le neurologue libéral
L’annonce se fait au cours d’un ou plusieurs entretiens. Elle est faite par le médecin et est suivie par un temps de soutien « soignant » avec un souci d’écoute, de reformulation et d’information sur les types de prises en charge, qu’elles soient médicales ou sociales. Le recours éventuel à un travailleur social et à une psychologue et, éventuellement, à des bénévoles associatifs d’associations agréées, spécialement formés, doit être pris en compte.
Un courrier argumenté sera adressé au médecin traitant, portant à la fois sur le diagnostic, la sévérité des troubles, les autres symptômes, les co-morbidités et les suggestions sur un projet thérapeutique. Il peut mentionner une éventuelle primo-prescription hospitalière d’un traitement spécifique Alzheimer et doit faire état du contenu des informations déjà données au malade et à son aidant.
Le dispositif d’annonce au décours d’une hospitalisation, le plus souvent en gériatrie.
Il suit le même processus, mais s’adresse souvent à des personnes plus gravement atteintes. Elle doit suivre le cahier des charges de la Haute Autorité de santé concernant la sortie d’un malade hospitalisé.
Le dispositif d’annonce chez le médecin traitant et la mise en place d’un parcours personnalisé de soins et d’accompagnement social.
Le médecin traitant est l’élément le plus directement opérationnel dans le dispositif d’annonce et d’information. Il l’est également sur le long terme car il est au cœur du parcours de soin des personnes malades atteintes de la maladie d’Alzheimer.

Mesure 21 : Elaboration d’un guide de dispositif d’annonce et d’accompagnement reprenant les missions de l’ensemble du personnel soignant en charge de ce dispositif.

Au-delà de la prise en compte de ce temps d’annonce dans les modalités de tarification dans les CM et chez les neurologues libéraux, de même que pour le médecin traitant, il convient de proposer aux sociétés savantes d’aider à la réflexion sur le dispositif d’annonce.


R 12. Assurer le suivi des malades en faisant du médecin traitant un acteur essentiel du parcours de soin



L’organisation de la prise en charge doit se faire autour du médecin traitant, garant de la continuité des soins pour les malades d’Alzheimer et qui, seul, connaît la personne dans son environnement.
Tout de suite après l’annonce du diagnostic, il peut reprendre les informations qu’il a reçues et répondre aux questions. Il poursuit l’évaluation, notamment des activités instrumentales de la vie quotidienne (à l’aide d’un test ADL ou IADL23) mais aussi de l’ensemble des traitements, en étant attentif aux prescriptions associées de psychotropes et aux risques de iatrogénie liés à des prescriptions éventuellement trop nombreuses. Il remet une carte d’information « maladie d’Alzheimer » à chaque malade dont l’autonomie est altérée et ceci afin de permettre aux membres de la famille, aux personnels de l’hôpital ou de la maison de retraite d’avoir un accès immédiat à l’information nécessaire face à une situation de crise (voir plus loin la description de cette carte). Il reçoit l’aidant afin d’évaluer ses capacités d’aide et déclenche, si besoin est, un avis social. Il aura également pour mission, en fonction des besoins, de renvoyer ses patients, six mois après le diagnostic, pour une seconde évaluation, vers les consultations mémoire ou les neurologues libéraux, pour obtenir un second avis.
Quant au suivi des patients sur le long terme, il s’avère essentiel car la maladie d’Alzheimer évolue du déclin cognitif à la perte d’autonomie puis à la dépendance. Le déclin cognitif est variable d’un individu à l’autre. Certains malades ont des déclins cognitifs rapides (au moins 3 points de MMSE24 en 1 an), facteur de mauvais pronostic. D’autres ont des déclins cognitifs plus lents (moins de 2 points de MMSE en un an). Cette évaluation est importante car elle permet d’envisager, en plus des traitements médicamenteux, lorsqu’ils sont jugés utiles par le praticien hospitalier, des stratégies de compensation des déficits cognitifs en renforçant les capacités encore disponibles. Elle permet aussi, par l’analyse de la situation environnementale, d’anticiper d’éventuelles situations de crises en prévenant les troubles comportementaux très liés à un syndrome confusionnel, une iatrogénie ou un environnement inadapté. Il réalisera une fois par an une évaluation de l’état de santé médico-psycho-social du couple aidant-aidé selon des modalités très dépendantes de chaque situation. Ces évaluations seront l’occasion d’évaluer les fonctions cognitives, les activités instrumentales de la vie quotidienne, de recevoir l’aidant, de faire le point sur ses besoins médicaux personnels, et sur la qualité de l’aide et de l’accompagnement.
Ce suivi au long cours des malades d’Alzheimer et de leurs aidants nécessitent une prise en charge forfaitaire des tâches menées par le médecin traitant.

Mesure 22 : Création d’un « forfait Alzheimer » pour le médecin traitant.

Compte tenu de la diversité des missions du médecin traitant et du couplage aidant/aidé dans la prise en charge médicale, il est possible d’expérimenter un nouveau mode de rémunération dans le cadre des expérimentations prévues dans la loi de finances de la sécurité sociale pour l’année 2008. Un forfait annuel pourrait être créé qui prendrait en compte25, au-delà du coût de l’ALD, des jours de formation continue pour le médecin, la réalisation d’un bilan annuel de santé envoyé aux unions régionales des médecins libéraux (URML), la participation aux actions de coordination, notamment lors de l’évaluation pluridisciplinaire du malade, le remplissage d’un carnet de suivi par tous les professionnels appelés à accompagner le malade à domicile.

Mesure associée :


  • Gestion des données sur les activités libérales au sein des URML.

Chaque région doit disposer de données d’activités libérales concernant les caractéristiques des patients, liées au nécessaire relevé des données à visée épidémiologique et à la protocolisation des pratiques des bilans annuels de santé adressés aux URML. Lors de la discussion conventionnelle avec l’Assurance maladie pour la mise en place d’un « forfait Alzheimer » pour le médecin traitant, la participation des médecins traitants au suivi épidémiologique sera abordée. Pour les URML les plus avancées, il sera possible de les doter d’un financement spécifique afin de permettre la création d’un demi-poste de gestionnaire de données.

R 13. Améliorer le bon usage des médicaments, en particulier des psychotropes, chez les malades atteints de la maladie d’Alzheimer



Les malades d’Alzheimer se voient fréquemment prescrire des médicaments psychotropes, notamment en raison des troubles comportementaux présents dans certaines phases de la maladie et de nombreuses pathologies associées. Les risques d’accoutumance et les accidents iatrogènes médicamenteux sont donc importants.

Mesure 23. Mise en place d’un réseau de pharmacovigilance gériatrique et réalisation, par l’intermédiaire des centres régionaux de pharmacovigilance, d’une enquête de prévalence des accidents iatrogènes médicamenteux chez les sujets atteints de la maladie d’Alzheimer.

Les accidents médicamenteux survenant chez les sujets atteints de la maladie d’Alzheimer, mais plus généralement chez les personnes très âgées, sont insuffisamment notifiés aux centres de pharmacovigilance et le risque médicamenteux est incomplètement évalué dans cette population. Le pilote de cette opération sera l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) en collaboration avec la haute autorité en santé (HAS) et le ministère de la santé.

Mesures associées

Elles sont dictées par un souci de connaissance des effets médicamenteux sur les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et d’évaluation des pratiques

  • Réalisation, dès 2008, d’une étude sur la durée optimale du traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer par les médicaments spécifiques. Les médicaments spécifiques ont eu un rôle structurant dans la prise en charge globale de cette maladie, compte tenu de la gravité de cette affection et de l’absence de réponses alternatives au moment de leur commercialisation. Ces médicaments, qui représentent un coût global non négligeable pour l’assurance maladie, ont un rapport efficacité/effets indésirables modeste ainsi qu’une efficacité et un impact sur la morbi-mortalité et la qualité de vie à évaluer au long cours. Enfin, il n’existe pas actuellement de données ou de recommandations concernant l’arrêt de ces traitements.

  • Elaboration de recommandations de pratique clinique en 2008 sur les modalités de sédation des troubles du comportement dans les situations difficiles, et sur la prise en charge des troubles du comportement Les patients atteints de la maladie d’Alzheimer sont particulièrement sensibles aux médicaments, en particulier aux psychotropes. Le risque d’accidents iatrogéniques et l’accélération de l’évolution de la maladie par certains psychotropes rendent l’usage de ces médicaments parfois difficile, notamment lors de troubles du comportement, de troubles du sommeil ou de signes anxieux ou dépressifs.

  • Elaboration et diffusion de programmes d’évaluation et d’amélioration des pratiques professionnelles sur le thème du bon usage du médicament, incluant les psychotropes, chez les sujets âgés dont ceux atteints de la maladie d’Alzheimer. La sédation médicamenteuse, si elle pose de nombreuses questions, peut néanmoins, dans certains cas particuliers, s’avérer indispensable. Il n’existe cependant pas de données dans la littérature permettant de recommander de façon certaine une classe médicamenteuse chez ces patients. Le pilote sera la HAS en collaboration avec les organismes agréés pour l'évaluation des pratiques professionnelles et les sociétés savantes concernées, l’ordre des médecins, l’ordre des pharmaciens ainsi que les mutuelles.



R 14. Assurer la continuité des soins et répondre aux situations de crise en facilitant l’accès à la filière hospitalière dans tous les cas où une hospitalisation est nécessaire



Quand le maintien à domicile s’avère délicat voire impossible, transitoirement ou non, le recours aux alternatives devient inévitable. Un des objectifs de ce plan est de permettre de clarifier la filière de prise en charge des malades, notamment en situation de rupture. Le recours à l’hospitalisation, le plus souvent dans les services d’urgence, est parfois le seul moyen de gérer la crise mais peut entraîner un amoindrissement futur de l’autonomie de la personne. Parfois, une hospitalisation dans un service de soins de suite et de réadaptation ou une admission en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), pour une durée transitoire, offre une solution alternative qu’il convient de privilégier car elle renforce les chances du patient d’un retour à domicile dans de bonnes conditions.
Mesure 24. Création d’une carte d’information « maladie d’Alzheimer » pour chaque malade.
L’objectif est de permettre d’avoir un accès immédiat à l’information nécessaire face à une situation de crise. Cette carte, réalisée par France Alzheimer à hauteur de 200 000 exemplaires, devra être mise rapidement à disposition des malades pour informer les proches et les professionnels de santé de 1e ligne et de coordonner les soins, notamment en situation d’urgence.

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Mesure 25. Création d’unités spécialisées au sein des services de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), pour les malades d’Alzheimer
Les SSR actuels ont pour objet de prévenir ou réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques, sociales, des déficiences et limitations de capacité et de promouvoir la réadaptation du patient. Ils sont aujourd’hui pour la plupart inadaptés à l’accueil des malades atteints de la maladie d’Alzheimer et notamment des patients jeunes.
Dans l’évolution de la maladie peuvent survenir des périodes de crises, d’origine multifactorielle (fatigue de l’aidant, maladies aiguës, rupture de la prise en charge…), qui se traduisent très souvent par l’apparition ou l’exacerbation de troubles du comportement. Par une prise en charge adaptée, il est possible de limiter l’apparition ou de réduire les conséquences de ces troubles et d’éviter ainsi les contentions chimiques ou physiques. Il est également possible de mettre en place des programmes de rééducation cognitive qui permettent d’améliorer l’adaptation aux actes de la vie quotidienne.
Seuls certains centres hospitaliers, notamment au sein de services de psycho-gériatrie ou de gériatrie, proposent ces prises en charge. Ces structures, en très petit nombre, ne peuvent pas accueillir de patients plus jeunes et n’ont pas toujours une architecture adapté. D’où l’importance de recourir aux services de soins de suite et de réadaptation.
Dans le cadre d’un prochain décret distinguant des SSR polyvalents et des SSR spécialisés, il est donc proposé de créer des unités cognitivo-comportementales d’une quinzaine de lits, dans les deux types de structures, c’est à dire à la fois dans les SSR spécialisés en gériatrie et dans les SSR polyvalents.
Les patients jeunes, qui ne peuvent accéder aux SSR spécialisés de gériatrie, réservés aux patients âgés, seraient accueillis dans ces unités spécialisées au sein des SSR polyvalents.
Dans ces deux cas, ces unités exigent une architecture adaptée et le recours à des professionnels du soin et de l’accompagnement (psychologue, psychomotricien, ergothérapeute), permettant de répondre aux situations de crise du couple patient-aidant. Sur la base d’un bilan médico-psychosocial, ces unités auraient ainsi pour objectif de stabiliser les troubles de comportement, grâce à un programme individualisé de réhabilitation cognitive et comportementale. Elles permettraient également d’assurer l’éducation thérapeutique de la personne malade et de son entourage afin d’accompagner au mieux la phase de retour dans le milieu de vie ou l’entrée en institution. Le principal critère d’évaluation de ces unités serait le nombre de personnes hospitalisées retournant à leur domicile d’origine.
Mesures associées :
Elles concernent des actions de coordination au sein des territoires de santé.

Le développement, au sein des territoires de santé, de dispositifs favorisant la continuité des soins et réduisant les risques d’hospitalisation « évitable », dans le cadre des dispositions du circulaire DHOS/02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques est à poursuivre.
On peut citer à cet égard la nécessité de :

  • généraliser les conventions entre les filières gériatriques et les EPHAD,

  • évaluer l’expérimentation actuelle de l’extériorisation des équipes mobiles gériatriques de la filière hospitalière vers les EPHAD et vers le domicile,

  • faciliter l’accès de l’hospitalisation à domicile au sein des EPHAD, dans le cadre des dispositions de la circulaire DHOS/DGAS du 5 octobre 2007,

  • explorer les conditions de mise en place d’une permanence téléphonique de jour par les gériatres hospitaliers pour les médecins traitants, susceptible d’anticiper certaines situations de crise et de limiter le recours aux urgences.

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